В рамках XXIV Конгресса Российского общества урологов, прошедшего 12–14 сентября в Екатеринбурге, были представлены доклады ведущих экспертов-урологов, которые поделились нюансами при выборе терапевтической тактики для пациентов с нарушениями мочеиспускания в сочетании с метаболическим синдромом.
Сессию открыл заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, д.м.н., профессор, академик РАН, главный уролог Минздрава РФ и департамента здравоохранения Москвы Дмитрий Юрьевич Пушкарь, который актуализировал проблему, обратив внимание на статистику, которая демонстрирует, что большое количество пациентов старше 60 лет имеют доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ) в сочетании с метаболическим синдромом (МС): различные компоненты МС, независимо друг от друга, способствуют прогрессированию ДГПЖ и дисфункции акта мочеиспускания по сравнению с развитием этого заболевания у мужчин без метаболических расстройств [1]. Докладчик также отметил, что наличие МС связано с ухудшением обструктивных симптомов и может ускорять необходимость в оперативном лечении. В исследованиях было доказано, что у 82% больных ДГПЖ и МС развивалась острая задержка мочеиспускания, тогда как у пациентов без МС это происходило лишь в 17% случаев.
Говоря об особенностях лечения пациентов с нарушениями мочеиспускания и МС α1-адреноблокаторами, академик РАН Д.Ю. Пушкарь сообщил, что риск неэффективности такой терапии у больных МС в 4,26 раз выше, чем у пациентов без МС. «Причем, вероятность снижения терапевтического эффекта возрастает с увеличением количества компонентов МС» [2].
В 2022 г. опубликовали результаты российского мультицентрового проспективного неинтервенционного исследования эффективности алфузозина (Алфупрост® МР) в купировании нарушений мочеиспускания и его безопасности у пациентов с ДГПЖ [3]. В исследовании приняли участие 21 амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений РФ, были включены 537 мужчин с нарушениями мочеиспускания при ДГПЖ. Была продемонстрирована высокая эффективность проведенной терапии: за 3 мес. лечения зафиксировано уменьшение суммарного балла по шкале IPSS на 55%, увеличение Qmax на 53% и уменьшение среднего объема остаточной мочи (ООМ) до нормальных значений. Это позволило улучшить качество жизни пациентов в среднем на 2,46 балла (по результатам заполнения опросника QoL). Таким образом, полученные в реальной клинической практике данные о применении препарата Алфупрост® МР в дозировке 10 мг однократно в сутки свидетельствуют о более высоких показателях эффективности монотерапии этим лекарственным средством (ЛС) в купировании нарушений мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ, чем те, которые до сих пор имелись в научной литературе.
В 2024 г. проведена дополнительная статистическая обработка полученных данных: из общего числа включенных в вышеупомянутое исследование было отобрано 176 анкет пациентов с индексом массы тела (ИМТ) по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), соответствовавшим норме или же ожирению разной степени. В 1-ю группу (94 анкеты) вошли участники с нормальным значением ИМТ (≤24,99); во 2-ю группу были распределены анкеты 82 пациентов с ИМТ ≥30 (ожирение разной степени) [4]. При этом мужчин 60+ в 1-й группе было 39%, а во 2-й группе – 61%, что подтверждает увеличение с возрастом частоты развития МС (в том числе ожирения в качестве одного из критериев МС) и ДГПЖ с нарушениями мочеиспускания.
Уродинамические показатели сохраняли положительную динамику на протяжении трех месяцев терапии в обеих группах. Через 3 месяца терапии отмечалось клинически значимое увеличение Qmax в 1-й группе – на 54,3%, во 2-й группе – на 56,7% (рис. 1).
Рис. 1. Средний показатель максимальной скорости мочеиспускания по группам
В обеих группах через 3 месяца терапии наблюдалось значимое уменьшение суммарного балла по шкале IPSS: в1-й группе на 8,6 балла, что в конце периода наблюдения составило 6,15 балла (незначительные нарушения); во 2-й группе IPSS уменьшилось на 8,1 балла, что через 3 месяца составило 6,35 балла (незначительные нарушения) (рис. 2).
Рис. 2. Суммарный балл по шкале IPSS в динамике по группам
Нежелательные реакции (НР) зафиксированы за весь период наблюдения только у 4 из 176 пациентов обеих групп: по два участника из 1-й группы (2,13%) и из 2-й группы (2,44%). При этом головокружение зарегистрировано только у двух пациентов из 2-й группы (2,44%).
Гемодинамические показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД) – на протяжении 3 месяцев наблюдения оставались стабильными в обеих группах.
Профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, д.м.н., врач-уролог Адель Сальманович Аль-Шукри в рамках своего доклада подробно рассказал о клинической уроселективности различных α-адреноблокаторов. Именно фармакокинетические параметры во многом определяют «дорожную карту» молекулы в организме человека (in vivo). Важным параметром распределения препарата в организме является его объем распределения – способность молекулы после поступления в организм выходить из сосудов и накапливаться в тканях. В случае препаратов, интенсивно связывающихся с тканями, очень малая их доля остается в системе кровообращения. Следовательно, концентрация в плазме крови будет низкой, а объем распределения – высоким. Лекарственные средства, которые преимущественно остаются в кровотоке, обычно имеют низкий объем распределения.
Фармакокинетические характеристики молекул можно найти в их досье: объем распределения алфузозина составляет 2,5 л/кг, объем распределения тамсулозина составляет 0,2 л/кг. Таким образом, объем распределения алфузозина в 12 раз выше, чем у тамсулозина! (рис. 3).
Рис. 3. Объем распределения алфузозина и тамсулозина
О чем свидетельствует высокий объем распределения алфузозина? Это указывает на выраженную способность алфузозина выходить, «вымываться» из крови, накапливаясь в тканях простаты. То есть, алфузозин становится уроселективным за счет его фармакокинетики, т.е. распределения в организме (in vivo): его концентрация в ткани простаты значительно выше, чем в крови (феномен простатотропности). В то же время, низкий объем распределения свидетельствует о «нежелании» тамсулозина выходить из сосудистого русла в ткани. Он преимущественно циркулирует в крови.
Профессор А.С. Аль-Шукри подробно рассказал о том, что Алфупрост® МР производится по запатентованной технологии в форме таблеток «матричного типа». Гипромеллоза, входящая в состав таблетки, используется как гидрофильный матричный агент, благодаря которому обеспечивается пролонгированное высвобождение действующего вещества. При попадании таблетки в жидкую среду гидрофильный матрикс способен впитывать массу воды без растворения с образованием гидрогеля. Модифицированное высвобождение алфузозина находит отражение в фармакокинетическом профиле препарата – отсутствие быстрого пика концентрации препарата в сыворотке обеспечивает равномерное поступление алфузозина в сыворотку в течение 24 ч. Максимальная концентрация алфузозина в плазме достигается через 9 часов после приема препарата по сравнению с 6 часами тамсулозина в форме Окас, что обеспечивает высокую переносимость терапии препаратом Алфупрост® МР (рис. 4).
Рис. 4. Динамика концентрации алфузозина и тамсулозина в сыворотке крови после
приема однократной дозы препарата
Далее тему терапии пациентов с нарушениями мочеиспускания и сопутствующем МС продолжил директор Международного центра репродуктивной медицины, врач-уролог, андролог, д.м.н., профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова Игорь Алексеевич Корнеев, представивший разбор клинического наблюдения пациента (мужчины 68 лет) с нарушениями мочеиспускания и МС, который имеет длительный анамнез их терапии (10 лет). В последний раз он был на приеме более года назад. Как и ранее, ему были назначены финастерид и тамсулозин, но пациент стал отмечать на фоне терапии эпизоды головокружения, в связи с чем несколько месяцев назад самостоятельно прекратил прием препаратов.
Помимо нарушений мочеиспускания, у мужчины были выявлены ожирение 2-й степени, дислипидемия, сахарный диабет 2-го типа. Мужчина курит, ведет малоподвижный образ жизни, диету не соблюдает, часто в небольших количествах принимает алкоголь. Лабораторные и инструментальные показатели: ПСА общий – 2,2 нг/мл, УЗИ – объем простаты 40 см3 , однородная, объем остаточной мочи – 35 мл, анализ мочи – без отклонений от нормы. Суммарный балл по шкале IPSS – 15 (умеренная степень тяжести симптоматики болезни), симптомы накопления примерно равны симптомам опорожнения, QoL – 5 баллов.
Ссылаясь на Клинические рекомендации Российского общества урологов, профессор И.А. Корнеев отметил, что пациентам с умеренной и тяжелой степенью нарушений мочеиспускания рекомендуется назначать α1-адреноблокаторы как препараты первой линии терапии. Препараты этой группы различаются профилем безопасности – вероятностью развития побочных эффектов, наиболее частым из которых является снижение АД. При этом Алфупрост® МР применяется без титрования дозы. Профессор И.А. Корнеев подчеркнул, что результатом улучшенной фармакокинетики препарата является высокий уровень переносимости терапии и клинически невыраженные вазодилятирующие эффекты, что делает его препаратом выбора для коморбидных пациентов с гипертонической болезнью, принимающих антигипертензивные препараты.
Данному пациенту был назначен Алфупрост® МР с контрольным визитом через 3 месяца: отмечены уменьшение выраженности нарушений мочеиспускания, уменьшение частоты мочеиспусканий, усиление напора струи мочи, отсутствие жалоб на эпизоды ночного мочеиспускания. Суммарный балл по шкале IPSS – 8 (уменьшение на 46%), QoL – 2 балла.
В заключение профессор И.А. Корнеев резюмировал: «Пациенты с МС имеют более выраженную симптоматику нарушенного мочеиспускания. В данной ситуации простатотропность является ключевым фактором высокой эффективности и переносимости терапии алфузозином.
По этой причине Алфупрост® МР рекомендуется в качестве препарата первой линии для купирования нарушений мочеиспускания у пациентов, как с МС, так и без МС».
В ходе выступлений по поводу выбора препарата для лечения пациентов с ДГПЖ, которых беспокоят нарушения мочеиспускания, академик РАН Д.Ю. Пушкарь отметил, что, по его мнению, крайне важно обсуждать с пациентом вышеописанные различия фармакокинетики лекарственных средств перед выбором конкретного препарата. Это может повысить приверженность пациента к назначенной терапии. Наглядным примером сбалансированных фармакокинетических параметров α-адреноблокатора является препарат Алфупрост® МР – таблетки с пролонгированным высвобождением алфузозина.
1. Pan JH, Jiang C, Luo R, Zhou X. Association of metabolic syndrome and benign prostatic hiperplasia in Chinese patients of different age decades. Urol. Int. 2014; 93(1):10–16. doi: 10/1159000354026.
2. Кирпатовский В.А. и соавт. Метаболический синдром: влияние на прогрессирование ДГПЖ, симптомов нижних мочевых путей и эффективность терапии ДГПЖ (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология. 2017;1:74–83.
3. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Берников А.Н. Результаты реальной клинической практики влияния монотерапии алфузозином на сексуальную функцию пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (итоги российского многоцентрового исследования). Урология. 2022;6:21–29.
4. Пушкарь Д.Ю., Берников А.Н. Эффективность альфа-адреноблокатора в терапии симптомов нарушения функций нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов с ожирением и нормальным весом. 2024. https://www.medvedomosti.media/articles/ effektivnost-alfa-adrenoblokatora-v-terapiisimptomov-narusheniya-funktsiy-nizhnikhmochevykh-putey-/
Комментарии