Открывая сессию, посвященную эндоурологическим вмешательствам у пациентов с заболеваниями верхних мочевыводящих путей, прошедшую в рамках XXI Конгресса Российского общества урологов, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, профессор кафедры эндоскопической урологии РМАПО, заместитель председателя Российского общества урологов Алексей Георгиевич Мартов напомнил коллегам, что современная эндоурология подразумевает новые диагностические возможности, расширение стандартных показаний, выполнение нестандартных операций, снижение инвазивности вмешательств, миниатюризацию эндоскопов, переход к одноразовым инструментам, внедрение новых технологий, развитие роботизированных операций.

Мочекаменная болезнь: нестандартная перкутанная хирургия

Врач первой категории урологического отделения ГКБ им. Д.Д. Плетнева, к.м.н. Сергей Валерьевич Дутов пояснил, что стандартным показанием к перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) являются камни почек размером более 20 мм, а классификация ПНЛ основывается на диаметре пункционного доступа и подразделяется на стандартную (24–30 F), мини- (14–22 F), ультра мини- (11–13 F) и микроперкутанную (4,8–8 F) нефролитотрипсию.

Когда же хирург сталкивается с нестандартной ПНЛ? Отвечая на этот вопрос, докладчик сказал: «При невозможности укладки больного в положение на животе, при риске геморрагических осложнений (особенно у пациентов с гипокоагуляцией), при большом объеме каменного материала (коралловидные камни К4, сложные камни), при аномалиях и трансплантации почки».

Доктор С.В. Дутов пояснил, что при невозможности укладки больного в положение на животе его оперируют в положении на спине, которое имеет ряд преимуществ: уменьшение кардиоциркуляторных и дыхательных расстройств, при этом фрагменты камней легче вымываются по кожуху Amplatz или тубусу нефроскопа, можно оперировать сидя, возможна комбинация анте- и ретроградного доступов к верхним мочевыводящим путям (ВМП). Недостатками положения пациента на спине являются выраженная подвижность почки, ограничения в создании нескольких доступов, более сложная и опасная дилатация доступа, ограничение движений ригидным нефроскопом, пациенту чаще бывает необходима фибронефроскопия, ограничен осмотр всей чашечно-лоханочной системы.

Далее докладчик сообщил, что при выполнении ПНЛ риск кровотечений достигает 18%, что чаще всего обусловлено травматичной дилатацией хода бужами возрастающего размера, а также повреждением шеек чашечек при установке кожуха и маневрировании нефроскопом. При этом риск кровотечений требует гемотрансфузии у 12% пациентов и повышается в 2,5 раза при увеличении числа пункционных доступов. При уменьшении диаметра доступа частота кровотечений уменьшается во время выполнения ПНЛ в мини-перкутанной технике с лазерным удалением камня и при микроперкутанном доступе с использованием мочеточникового кожуха. Доктор С.В. Дутов отметил, что техника микроперкутанной НЛ не требует дренирования почки нефростомическим дренажем (вместо него используют внутренний стент, наружный стент, мочеточниковый катетер).

В завершении доклада он остановился на перкутанной хирургии подковообразных почек, объяснив, что она технически сложна и требует опыта хирургии неаномальных почек и выполняется только в положении пациента лежа на животе. Доступ, как правило, формируется медиально по лопаточной линии, а кожух располагается вертикально (часто – прямой лоханочный доступ). При этом велика вероятность применения фибронефроскопии ввиду большой емкости чашечно-лоханочной системы.

Нестандартная трансуретральная хирургия при МКБ

Врач-уролог урологического отделения ГКБ им. Д.Д. Плетнева, к.м.н. Андрей Сергеевич Андронов обратил внимание коллег на российские клинические рекомендации, где сказано, что при объеме конкрементов до 2 см, локализующихся в лоханке, чашечках верхнего и среднего сегментов (а при особых показаниях – в нижней чашечке) их удаляют трансуретральным способом. При конкременте в мочеточнике (вне зависимости от размера камня) трансуретральная операция рекомендована в качестве первой линии в большинстве случаев. В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов в качестве первой линии рассматривается литотрипсия гольмиевым лазером. Гибкая уретерореноскопия применяется у пациентов с камнями размером более 2 см, когда невозможно выполнение ПНЛ или дистанционной ударно-волновой литотрипсии, однако при этом увеличивается риск дополнительных вмешательств и установки стента.

Всегда ли предварительное стентирование улучшает результаты уретерореноскопии? Докладчик пояснил: «Сегодня, в период пандемии, когда медицинские вмешательства часто откладываются, мы сталкиваемся с проблемой инкрустации внутренних стентов, которая при МКБ может наступать в короткие сроки (в течение 2–3 недель). Данная ситуация требует от хирургов применения максимальных режимов лазерной литотрипсии (использование пневматических литотриптеров), обеспечения максимальной эндовизуализации, использования захватывающих щипцов для удаления инородных тел, ведения пациента по принципу профилактики системной воспалительной реакции и разобщения оперативных этапов».

Доктор А.С. Андронов также напомнил о том, что врач никогда не должен применять ко всем случаям и пациентам единую методику. Резюмируя сказанное, он отметил, что выполнение всех этапов оперативного лечения должно проходить под прямой эндовизуализацией и рентгенологическим контролем, при использовании страхового проводника, при этом продолжительность эндоскопического этапа не должна превышать 60 минут. Обязательно должно быть обеспечено адекватное дренирование ВМП, а оперативные этапы должны быть разобщены. «Трансуретральная операция – это работа не одного хирурга, а целой операционной бригады, т.к. хирург не в состоянии отследить все необходимые моменты: расположение лазерного волокна, эндоскопа, мочеточниковой оболочки. Максимально совершенным можно считать использование комбинированной интраренальной хирургии у пациентов с МКБ: при этом 2 хирурга могут работать за одной стойкой и данное инженерное решение позволяет полностью очистить почку больного от множественных конкрементов», – сказал он.

Внутрипросветная реконструкция мочеточника: новые возможности Заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, профессор кафедры эндоскопической урологии РМАПО, заместитель председателя Российского общества урологов Алексей Георгиевич Мартов рассказал об истории внутрипросветной реконструкции мочеточника, упомянув о том, что эффективность применяемых ранее «классических» рентген-интервенционных методик (бужирование, баллонная дилатация и использование баллона-катетера, сочетающего баллонную дилатацию с инцизией при помощи электрического тока) не превышала 50–60%. С развитием эндоскопических технологий (эндоуретеротомии и эндопиелотомии), совершаемых ретроградно/антеградно, «холодным» ножом, обратными ножницами, с помощью электрохирургии эффективность операции достигла 60–70%. Затем, в связи с совершенствованием эндоскопического оборудования, дальнейшее развитие получили эндоуретеротомия и эндопиелотомия: их стали выполнять в основном ретроградно при помощи лазерных технологий (в основном применяются гольмиевый и тулиевый волоконные лазеры) и гибких эндоскопов, при этом произошел переход от жесткой интубации к двухпросветному тандемному стентированию. Эффективность таких реконструкций достигла 70–80%. Кроме того, современные операции по внутрипросветной реконструкции мочеточника связаны с возможностями эндоскопической реканализации, при которой применяют комбинированный подход, мини-эндоскопы, гибкие эндоскопы, лазеры, катетеры с подстветкой и современные стенты, позволяющие длительно дренировать мочевыводящие пути.

«Локальное эндопротезирование позволяет применять нитиноловые стенты, стенты с памятью формы, эндопротезы с внутренним инкрустационным покрытием, которые практически не сопровождаются «стент-зависимыми» симптомами, – пояснил докладчик. – При этом у нас появились новые возможности: то, что раньше невозможно было сделать или не могло сопровождаться успехом. Речь идет о новой разработанной операции при стриктурах и «перекрестных» сосудах, при стриктурах, связанных с «высоким отхождением» мочеточника, мочеточниково-влагалищных свищах, стриктурах аномальных почек, нейро- мышечной дисплазии мочеточника, стриктурах уретеро-кишечного анастомоза, стриктурах мочеточника трансплантата, облитерации ВМП».

Далее профессор А.Г. Мартов перечислил преимущества внутрипросветной реконструкции мочеточника, совершаемой перкутанным доступом: «Это хорошая визуализация зоны лоханочно-мочеточникового сегмента, достаточное техническое обеспечение, возможность применить несколько альтернативных методик и контролировать интубатор». Среди недостатков он назвал противоестественный доступ, возможность травмирования почечной паренхимы и соседних органов, а также малую доступность в зону нижней трети мочеточника. При трансуретральном доступе, по мнению докладчика, преимуществами являются естественный доступ, отсутствие риска травмировать почечную паренхиму, хорошая доступность к нижней и средней третям мочеточника. Недостатками трансуретрального доступа являются худшее (по сравнению с перкутанным) техническое обеспечение, большие трудности в ориентации, манипуляционная и интубационная ограниченность.

Уротелиальная карцинома ВМП: сохраняем почку

Доцент кафедры урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, к.м.н., врач-уролог урологического отделения ГКБ им. Д.Д. Плетнева Дмитрий Валентинович Ергаков представил доклад об органосохраняющем лечении пациентов с папиллярными опухолями ВМП. «Органосохраняющее лечение сегодня весьма актуально, поскольку случаи развития хронической почечной недостаточности после выполнения радикальной нефруретерэктомии являются частыми. В среднем удаление одной почки приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации на 24%. В результате 24% пациентов имеют скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, а 15% – менее 45 мл/мин, т.е. после такой операции больные становятся еще и нефрологическими пациентами (частота однократной госпитализации в год из-за поражения органов-мишеней после радикального лечения составляет более 50%). Кроме того, многие из пациентов являются возрастными, коморбидными, часто проходят лечение у онколога, поэтому сохранение почки для них очень важно. Суммарная частота осложнений после выполнения радикальной нефруретерэктомии составляет 40%, а 90-дневная летальность – 4,4%, поэтому поиск органосохраняющих методов лечения очень важен», – сообщил докладчик.

По словам доктора Д. В. Ергакова, тактика ведения пациента с папиллярным раком ВМП включает в себя выполнение КТ-урографии, цитологического исследования мочи, цистоскопии с фиброуретероскопией (или без нее), биопсии опухоли. У пациентов с выявленным низким риском прогрессирования опухоли выполняется уретероскопическая или перкутанная операция, или резекция мочеточника, у пациентов с высоким риском выполняется нефруретерэктомия. Стратификация пациентов по факторам риска проводится следующим образом: низкий риск определяется при одиночном образовании размером до 01 см, негативных результатах цитологического (или по результатам биопсии) исследования при степени дифференцировки опухоли G1, отсутствие данных КТ об инвазии. Чтобы причислить больного к категории низкого риска, у него должны присутствовать все вышеперечисленные признаки. Больные с высоким риском имеют мультифокальный рост опухоли, размер которой составляет более 1 см, негативные результаты цитологического (или по результатам биопсии) исследования при степени дифференцировки опухоли G2–3, инвазию/лимфаденопатию по данным КТ/МРТ/ПЭТ- КТ, наличие цистэктомии в анамнезе. Чтобы причислить больного к категории высокого риска, достаточно присутствия у него одного из вышеперечисленные признаков.

«Перед проведением органосохраняющего лечения пациент должен знать о том, что он отказывается от радикальной нефруретерэктомии, а также о том, что ему необходимы регулярные контрольные обследования под общим наркозом, о том, что при пропуске контрольного обследования и последующем выявлении инвазивного рецидива ему будет необходима спасительная нефруретерэктомия и химио-иммунотерапия. А при поражении мочевого пузыря за счет имплантационного метастазирования придется удалять и почку, и мочеточник, и мочевой пузырь. К сожалению, такие случаи нередки», – пояснил он. Завершая доклад, доктор Д.В. Ергаков резюмировал: «Цифровая фиброуретероскопия под контролем современных оптических технологий является «золотым стандартом» диагностики папиллярных опухолей ВМП. Биопсия с помощью корзинки позволяет верифицировать диагноз, установить степень дифференцировки опухоли G. Органосохраняющее лечение по элективным показаниям проводится только пациентам низкой степени риска при их письменном отказе от радикальной нефруретерэктомии и понимании необходимости регулярных эндоскопических осмотров уротелия. Эндоскопическое оперативное лечение по абсолютным показаниям наиболее эффективно при комбинации лазеров с постоянным и импульсным излучением и комбинации с химио- иммунотерапией».