Свеклина Т.А., Крупин В.Н.
Кафедра урологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, г.Нижний Новгород
Введение
Проблема рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря широко обсуждается в литературе [1, 2]. В случае с поверхностными раками мочевого пузыря для профилактики рецидивов, с целью воздействия на возможно нераспознанный рак in situ в первые 6 часов после оперативного лечения внутрипузырно вводят химиопрепарат (согласно EORTC 2004 г.), что приводит к снижению рецидивов от 20% до 50% [3]. Дополнительные методы визуализации радикальности удаления опухоли во время операции при поверхностном раке мочевого пузыря (оптическая когерентная томография (ОКТ), фотодинамическая диагностика (ФД)) также позволяют снизить частоту рецидивов до 0-8,3% [4]. Одной из причин рецидивирования при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря могут быть ассоциированные опухоли.
По данным Переверзева А.С. 2002 г. [5] риск развития инвазивного рака мочевого пузыря при первичной карциноме in situ – 40%, при вторичной карциноме – 70-80%. По данным Carroll P.R. 2000 г. [6] к моменту постановки диагноза рака мочевого пузыря 50-70% больных имеют рак in situ. Используя дополнительные методы обследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе, внутрипузырную адъювантную химиотерапию, возможно добиться значительного снижения частоты рецидивов при органосохраняющем оперативном лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, что подтверждается многими исследованиями по профилактике рецидивов у больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря [4]. Цель исследования: изучить выживаемость, частоту и характер рецидивов после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря при использовании дополнительных методов обследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе, внутрипузырной адъювантной химиотерапии.
Материалы и методы
В основе работы лежат результаты лечения 61 больного мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2b–Т3аN0M0G1-G3 после органосохраняющего оперативного лечения (резекция мочевого пузыря или резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника), которым выполнялись цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография или фотодинамическая диагностика на дооперационном этапе и проводилась адъювантная внутрипузырная химиотерапия в урологических отделениях НОКБ им. Семашко в период с 2003 по 2008 гг. В зависимости от вида оперативного лечения пациенты были поделены на 2 группы. Группу I составили 50 пациентов после резекции мочевого пузыря. Группу II – 11 пациентов после резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника. По половому, возрастному признакам, по количеству сопутствующих патологий, по стадии заболевания, по степени дифференцировки группы были сопоставимы.
По результатам цитологического исследования мочи, выполненного на дооперационном этапе, заключение переходно-клеточного рака мочевого пузыря было поставлено у 33% пациентов, папиллома с малигнизацией – у 54%, carcinoma in situ – у 5%, реактивные изменения слизистой мочевого пузыря – у 7%, клетки без атипических изменений – у 1%.
На момент окончания набора материала завершенных наблюдений было 13%, цензурированных 87%.
Результаты
Общая 3-х летняя выживаемость пациентов группы I составила 82%, 5-ти летняя – 70%. Онкоспецифическая 3-х летняя выживаемость пациентов группы I – 98%, 5-ти летняя выживаемость – 96%. Безрецидивная 3-х летняя выживаемость пациентов группы I – 76%, 5-ти летняя выживаемость – 64%. Онкоспецифическая выживаемость у пациентов I группы выше, чем общая, что связано с более частой причиной смерти от сопутствующих патологий. Общая 3-х летняя выживаемость пациентов группы II составила 91%, 5-ти летняя – 82%. Онкоспецифическая 3-х летняя выживаемость пациентов группы II – 91%, 5-ти летняя выживаемость – 82%. Безрецидивная 3-х летняя выживаемость пациентов группы II – 73%, 5-ти летняя выживаемость – 64%. Онкоспецифическая выживаемость пациентов II группы равна общей, что связано с онкологической причиной смерти. Безрецидивная выживаемость пациентов обеих групп ниже, чем общая и онкоспецифическая, что связано с наличием рецидивов рака мочевого пузыря (таблица 1).
Таблица 1. Показатели выживаемости пациентов I и II групп
| Выживаемость, % | I группа, n=50 | II группа, n=11 | ||
| 3-х летняя | 5-ти летняя | 3-х летняя | 5-ти летняя | |
| Общая | 82 | 70 | 91 | 82 |
| Онкоспецифическая | 98 | 96 | 91 | 82 |
| Безрецидивная | 76 | 64 | 73 | 64 |
В I группе рецидивы возникли в 14% случаев: в зоне операции в 4% случаев, на других местах – в 10% случаев. Во II группе рецидивы возникли в 18% случаев: все рецидивы на местах, отличных от зоны резекции.
При возникновении рецидива на другом месте достоверно снижалась стадия заболевания (р=0,000573), но по степени дифференцировки достоверных закономерностей не выявлено. При появлении рецидива на том же месте достоверных изменений ни стадии заболевания, ни степени дифференцировки не выявлено. Каких-либо закономерностей в появлении рецидива на том или другом месте, отличном от первоначального очага, среди пациентов не выявлено ни от стадии заболевания, ни от степени дифференцировки, ни от локализации первичного очага, ни от количества опухолевых образований.
Обсуждение
По данным литературы общая 5-ти летняя выживаемость больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии составляет от 15% до 80% [7, 8], от 40 до 68% [9]. 5-ти летняя общая выживаемость после органосохраняющего лечения колеблется по разным данным от 32,5% до 93%, 3-х летняя выживаемость от 47,4-97,5% [10].
В результате данного исследования общая 5-ти летняя выживаемость пациентов I и II групп составила 70% и 82%, что не отличается от общестатистических данных, но онкоспецифическая 5-ти летняя выживаемость составила 96% и 82%, что является достаточно высоким показателем и свидетельствует о более частой причине смерти от сопутствующей патологии, нежели от рака мочевого пузыря.
По данным литературы большой процент рецидивов рака мочевого пузыря после органосохраняющего лечения (50-90%) [1, 7] является причиной выбора цистэктомий при лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. В данном исследовании частота рецидивов составила 14% и 18%, при этом большинство рецидивов выявлены на местах, отличных от зон резекции. При обнаружении рецидива в другом месте статистически достоверно снижалась стадия заболевания, что свидетельствует о возможно нераспознанном очаге рака in situ, а не об истинном рецидиве.
Выводы
С целью расширения показаний к органосохраняющим операциям при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря необходимы дополнительные исследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе для исключения ассоциированного поверхностного рака мочевого пузыря (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика), проведение адъювантной внутрипузырной химиотерапии для профилактики образования рецидивов рака мочевого пузыря.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карякин О.Б. Органосохранная тактика при инвазивном раке мочевого пузыря: «за» и «против» // Практическая онкология – 2003. – Т.4, № 4. – С. 252-255.
2. Попов А.М., Карякин О.Б. Органосохраняющее лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Росссийский онкологический журнал – 2005. – № 3. – С. 49-52.
3. Стрельцова О.С. Методы диагностики состояния слизистой оболочки мочевого пузыря: учебное пособие для врачей. – Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2007. – 56 с.
4. Мартов А.Г., Чернышев И.В., Сысоев П.А. и соавт. Эндоскопические операции при инвазивном раке мочевого пузыря. НИИ урологии, Москва, Липецкий областной онкологический диспансер. // Урология. – 2005, – № 2. – С. 35-39.
5. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря: Монография. – Х.: Факт, 2002. – 303 с.
6. Grossfeld G.D., Carrol P.R. Invasive Bladder Cancer // Comprehensive Urology – 2001. – P. 373-393.
7. Гранов А.М, Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии / Под ред. А.М. Гранова, В.Л. Винокурова. – Спб.: «Фолиант», 2002. – 352 с.
8. Красный С.А. Радикальное хирургическое лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Онкоурология – 2007. – №1. – С. 69-73.
9. Bassi P. et al. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort // J. Urol. – 1999. – Vol. 161. – P. 1494-1497.
10. Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеева. – М.: АБВПресс, 2011. – 934 с.
Статья опубликована в журнале "Вестник уролгии". Номер №1/2013 - стр. 3-7
Комментарии