На одной из сессий XIX Конгресса «Мужское здоровье» заведующий кафедрой урологии и андрологии, руководитель университетской клиники урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор Сергей Владиславович Котов рассказал о профилактике рубцовых осложнений у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) после энуклеации гиперплазированных тканей.

Он сообщил, что около половины пациентов с ДГПЖ после лазерной энуклеации жалуются на дизурию на протяжении 1–2 месяцев. На протяжении нескольких месяцев после операции у пациентов появляются стойкие изменения анализов мочи, что ведет за собой необоснованное назначение антибактериальных препаратов. Трансуретральные операции на предстательной железе дают отдаленные осложнения в виде образования стриктуры уретры или склероза шейки мочевого пузыря (от 5 до 15% случаев). «Зачастую хирург, который оперировал пациента, уже не видит вышеописанных изменений, поскольку они выявляются позже, на амбулаторном приеме. В связи с этим в ГКБ № 1 г. Москвы было проведено исследование по применению противовоспалительного иммуномодулирующего препарата в комплексной терапии после лазерной энуклеации у пациентов с ДГПЖ. Целью исследования было улучшение результатов оперативного лечения пациентов с ДГПЖ посредством снижения частоты и продолжительности дизурии в раннем послеоперационном периоде и снижение частоты рубцовых осложнений в позднем операционном периоде. Мы предполагали, что препарат поможет снизить частоту и стриктур уретры, и склероза шейки мочевого пузыря, частоту дизуричи и назначения антибактериальной терапии, ускорит нормализацию анализов мочи (лейкоцит- и эритроцитурию)», – сообщил он.

Далее докладчик пояснил, что речь идет о системной энзимотерапии (СЭТ) – современном методе лечения широкого спектра заболеваний, основанный на применении комбинации высокоактивных гидролитических энзимов растительного и животного происхождения, действующих синергично на физиологические и патофизиологические процессы, оптимизирующих иммунно-воспалительные реакции. «Важным моментом является то, что энзимы не просто попадают в очаг воспаления, но и образуют комплексы с транспортными белками крови, в которых происходят глубокие конформационные изменения: α2-макроглобулин трансформируется в форму, которая обладает новыми регуляторными свойствами. В комплексах не происходит необратимой инактивации энзимов, и каталитическая активность энзимов сохраняется. Образование комплексов позволяет осуществить маскировку антигенных детерминант протеаз и доставить энзимы в очаг воспаления», – отметил он.

Профессор С.В. Котов рассказал о свойствах энзимов: «Это, в первую очередь, противовоспалительное действие, происходящее за счет восстановления баланса цитокинов и реализации физиологического воспалительного процесса. Разрушение иммунных комплексов в стенках сосудов и улучшение микроциркуляции приводит к элиминации продуктов деструкции воспалительного процесса. Во-вторых, это регуляция системы иммунитета за счет активации моноцитов-макрофагов, элиминации иммунных комплексов и снижения активности комплемента; модуляции функциональной активности мононуклеарных фагоцитов, продуцентов провоспалительных цитокинов. При этом энзимы повышают цитотоксический эффект макрофагов и фагоцитарную активность клеток, увеличивают способность Fс-рецепторов макрофагов к взаимодействию с антигенами и клетками. В третьих, проявляют антиагрегантное действие, которое возникает за счет способности понижать вязкость крови и улучшать кровоснабжение органов и тканей, благодаря уменьшению адгезии тромбоцитов и уменьшению тромбообразования. Эндотелиопротективное действие осуществляется за счет нормализации проницаемости сосудистой стенки, уменьшения ишемии, улучшения клеточного метаболизма. В четвертых, следует отметить фибринолитическое действие за счет повышения фибринолитической активности и влияния на функции адгезивных молекул, усилению процессов фибринолиза. В пятых, важным является повышение активности антибиотиков, поскольку увеличивается проницаемость ткани для антибиотика, увеличивается чувствительность флоры к антибиотику, увеличивается время сохранения в крови и тканях терапевтической концентрации антибактериального препарата. И, наконец, в шестых, энзимы предупреждают избыточные образования спаек и фиброзов. Происходит снижение частоты образования спаек в послеоперационном периоде за счет снижения факторов роста фиброза и спаек. Исследования показали, что энзимные препараты в 2,7 раз уменьшают частоту развития хирургических инфекций в послеоперационном периоде».  

Говоря об исследовании, которое было проведено в ГКБ № 1, профессор С.В. Котов отметил критерии включения в данную работу: «Пациенты подписали форму информированного согласия на статистическую обработку их медицинских данных. В исследовании участвовали пациенты мужского пола с установленным диагнозом ДГПЖ и уровнем сывороточного простат-специфического антигена (ПСА) не более 10 нг/мл, направленные на лазерную энуклеацию гиперплазированных тканей (аденомы) ПЖ. Критериями невключения в исследование стали невозможность получения информированного согласия на статистическую обработку медицинских данных, наличие декомпенсированных хронических заболеваний, уровень сывороточного ПСА более 10 нг/мл, уровень сывороточного ПСА от 4 до 10 нг/мл в случае, когда врач не может исключить наличие рака ПЖ (не выполнялась биопсия ПЖ, результаты биопсии ПЖ сомнительны); РПЖ, склероз шейки мочевого пузыря, стриктура уретры, уретерогидронефроз, дивертикулы мочевого пузыря, трансуретральные вмешательства в анамнезе. Наше исследование проходило по определенной схеме, которая включала несколько визитов. Первый визит – перед операцией, когда проводилась рандомизация и полное обследование пациентов, определение в группу стандартной терапии (назначение энзимов в течение месяца) либо в группу контроля. Затем визиты проводились через месяц после хирургического вмешательства, через три месяца и через шесть месяцев. В исследование были включены 105 пациентов от 47 до 84 лет. В основную группу (терапия энзимами) вошли 50 пациентов, в контрольную – 55 человек. Сроки набора: 2021 – апрель 2022 года. Средние показатели до операции: IPSS – 18,6 баллов; обструктивные симптомы (опорожнение) – 10,5 балла; ирритативные (накопление) – 8,1 балла; качество жизни – 4,6; максимальная скорость мочеиспускания – 8,2 мл/с; медиана остаточной мочи – 87 мл. Объем ПЖ – 91 см3; объем аденоматозной ткани – 67 см3; индекс инфравезикальной простатической протрузии – 18 мм».

Докладчик сообщил, что в рамках параллельной работы пациентам проводилось инвазивное уродинамическое исследование, в результате чего был выявлен высокий индекс инфравезикальной обструкции (подтвердивший, что операция была назначена по показаниям), при этом у 80% пациентов была выявлена детрузорная гиперактивность. «Говоря о вопросах по поводу ирритативной симптоматики, следует отметить, что на самом деле актуальными моментами являются не темы о проникновении лазера в ткани, а о том, что уже на дооперационном этапе длительно существующая инфравезикальная обструкция приводит к выраженной детрузорной гиперактивности. А проявляется она уже в послеоперационном периоде», – подчеркнул он.

«В целом группы в исследовании были сопоставимы по возрасту и продолжительности болезни, одинаковыми были частота выполнения биопсии ПЖ и показатели по шкале IPSS, показатели обструктивной и ирритативной симптоматики. Уродинамические показатели также были сопоставимы в обеих группах. Применялись две методики – тулиевый (ThuLEP) и гольмиевый (HoLEP) лазеры. По эффективности и безопасности применение обоих лазеров не отличалось. В итоге мы получили следующие результаты. Во-первых, то, что не было связано с терапией энзимами: в послеоперационном периоде у пациентов наблюдались улучшения уродинамических показателей, которые сохранялись спустя 6 месяцев. У пациентов было небольшое количество жалоб. Среди нежелательных эффектов следует отметить инфекционные осложнения и тампонаду мочевого пузыря (сопоставимые в обеих группах). При этом удалось в 2 раза снизить частоту рубцовых осложнений у пациентов, принимавших энзимы, после 6 месяцев послеоперационного наблюдения. Также уменьшился объем ПЖ у пациентов в группе энзимотерапии, что было связано с уменьшением отека ПЖ и улучшением показателей мочеиспускания», – резюмировал профессор С.В. Котов.   

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-3.pdf