Кадрев А.В., к.м.н., Университетская клиника МНОИ МГУ имени М.В.Ломоносова, Москва.
Эректильная дисфункция (ЭД) – это стойкая неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления полового акта. ЭД затрагивает физическое и психическое здоровье, значительно ухудшая качество жизни самого пациента и его партнерши. Данное патологическое состояние является весьма распространенным: 20% мужского населения, более 150 миллионов мужчин во всем мире страдают расстройством эрекции.
На основании этиологии ЭД часто делят на три типа, включая органическую, психогенную и смешанную. В течение многих лет существовало убеждение, что ЭД является, в первую очередь, психогенным расстройством. В настоящее время известно, что у 60–80% пациентов с ЭД в основе диагноза лежат органические патологические мзменения. Среди органических причин наиболее распространенной является васкулогенная ЭД, которая включает в себя как недостаточный артериальный приток, так и веноокклюзионную дисфункцию, также известную как венозная утечка.
Дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) полового члена с фармакологической нагрузкой является «золотым стандартом» для оценки множества патологических состояний полового члена. Оно является диагностическим тестом второго уровня, который изучает гемодинамическую патофизиологию ЭД. Поэтому в клинической практике его обычно применяют в тех случаях, когда подозревается потенциальная васкулогенная этиология ЭД (например, сахарный диабет, множественные сопутствующие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и/или явное заболевание периферических сосудов, трансплантация почки и плохой ответ на пероральную терапию).
Задачи ультразвукового исследования:
Данное исследование позволяет диагностировать васкулогенную ЭД. Если дуплексное УЗИ не выявляет патологических изменений, то дальнейшее сосудистое исследование не требуется.
Согласно действующим Российским клиническим рекомендациям «Эректильная дисфункция»: «этот метод более информативен, если исследование выполняют в состоянии покоя полового члена и индуцированной эрекции алпростадилом (внутрикавернозное введение 10 мкг) с последующим сравнением результатов... В норме пиковая систолическая скорость составляет более 30 см/с, конечная диастолическая скорость менее 3см/с и индекс резистентности – более 0,8». Эти же числовые параметры приведены как нормативные в последних клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов.
Первоначально сканируется половой член по вентральной поверхности с помощью продольных и поперечных изображений в B-режиме. Целью является поиск изменений в эхоструктуре как кавернозной ткани, так и белочной оболочки (фиброз, бляшки, кальциноз). Возможны измерения внутреннего диаметра правой и левой кавернозных артерий (факультативно). В спектральном допплеровском режиме возможны измерения пиковой систолической скорости (PSV) в кавернозных артериях (факультативно). В качестве стимулятора эрекции интракавернозно вводят препараты: простагландин Е1 (PGE1) в дозе 10–20 мкг – алпростадил (каверджект, вазапростан, вазостенон), либо 1 мг фентоламина, либо 15–60 мг папаверина. Средство вводится в дорсолатеральную сторону проксимальной или средней трети полового члена (на 10 или 2 часах) в кавернозное тело.
Затем в В-режиме подлежат оценке анатомия полового члена, диаметр кавернозных артерий (факультативно), возможное наличие опухолей, бляшек, фиброза, кальциноза, гематом. С помощью ЦДК или ЭДК исследуют наличие и направление потоков крови. При помощи спектрального допплера на 5, 10, 15, 20, 25 и 30 минутах проводится измерение PSV и EDV, вычисление RI. На каждом из этапов измерения проводится оценка твердости полового члена, чаще по шкале EHS . Важно оценить PSV и EDV на пике эрекции, поскольку эти измерения являются наиболее важными для заключения.
Наиболее чувствительным и специфичным признаком артериогенной ЭД является PSV мене 25 см/с в кавернозных артериях (при условии, что обследование было выполнено технически правильно). Значения PSV 25–30 см/с считаются пограничными (чаще ЭД легкой степени у пациентов старшего возраста вследствие атеросклероза либо стеноза или обструкции артерий таза). Вторичный диагностический критерий артериогенной ЭД – асимметрия PSV кавернозных артерий между двумя сторонами более 10 см/с (признак заболевания, реже – анатомический вариант).
Основной причиной васкулогенной ЭД является вено-окклюзионная дисфункция. Это неспособность достигать и/или поддерживать адекватную эрекцию, несмотря на адекватный артериальный приток. Признаками веногенной ЭД являются:
Нулевая EDV или ретроградный кровоток в диастолу (отрицательные значения EDV) свидетельствуют об отсутствии венозной и корпоровенозной ЭД.
Рис. 1. Нормальная допплерограмма с ретроградным кровотоком в диастолу. Отсутствие признаков васкулогенной дисфункции
Рис. 2. Допплерограмма с признаками артериогенной эректильной дисфункции
Рис. 3. Допплерограмма с признаками веногенной эректильной дисфункции
Важно подчеркнуть, что установление диагноза венозно-окклюзионной дисфункции возможно только при наличии адекватного артериального притока. Если приток крови к половому члену недостаточен для достижения адекватной жесткости, то пациенты с компетентными венами и нормальной кавернозной тканью могут иметь постоянные конечно-диастолические потоки кавернозной артерии и открытые пути утечки. Поэтому бывает трудно различить с помощью только допплеровского УЗИ изолированную артериогенную и комбинированную артериогенную и венозно-окклюзионную дисфункцию (при наличии PSV менее30 см/с).
Наиболее важным осложнением, связанным с процедурой, является ятрогенный приапизм (непроизвольная болезненная эрекция, сохраняющаяся более 4 часов). Частота приапизма при применении препаратов простагландина E1 низкая (≈ 1%). Может потребоваться лечение в виде внутрикавернозного введения α-адренергических стимуляторов (фенилэфрин, эпинефрин, адреналин) или аспирации крови (20–25 мл) из кавернозных тел. Фенилэфрин разводится физраствором до концентрации 100–500 мкг/мл и вводится в дозе 200 мкг каждые 5 минут в кавернозные тела до максимальной дозы 1 мг в течение не более 1 часа. Другие возможными осложнениями могут быть артериальная гипотония, головокружение, головная боль, боль в месте инъекции.
При всех достоинствах данного метода остаются еще некоторые дискуссионные вопросы, требующие дополнительных исследований, такие как оптимальное место для инъекции (проксимальная, средняя или дистальная треть полового члена), необходимость дополнительного ведения препарата при недостаточной эрекции, а также тайминг и количество измерений кровотока в кавернозных артериях.
Комментарии