Рекомендации европейской ассоциации урологов относительно ведения пациентов с раком почки

25.01.2022
3692
0

Врач-нефролог Научно-исследовательского клинического института San Raffaele в Милане (Италия), член совета по рекомендациям Европейской ассоциации урологов в отношении почечно-клеточной карциномы доктор Умберто Капитанио (Umberto Capitanio) выступил с докладом на Школе Европейской ассоциации урологов, проходившей в рамках XXI Конгресса Российского общества урологов. 

Он сообщил, что в рекомендации Европейской ассоциации урологов относительно ведения пациентов с раком почки в 2021 г. были внесены некоторые изменения. Первое из них касается стадирования почечно-клеточной карциномы. «В связи с публикацией, которая была разработана несколько лет назад в госпитале San Raffaele, руководства Европейской ассоциации урологов рекомендуют отменить проведение компьютерной томографии (КТ) грудной клетки у пациентов с очень низким риском метастазирования в легкие, особенно это касается пациентов с клинической опухолью стадии Т1а (менее 4 см в диаметре без субъективных симптомов и изменений в показателях крови). Второе важное сообщение касается использования неионизирующих методов (включая магнитно-резонансную томографию и ультразвуковое исследование с контрастом) для дальнейшей характеристики опухолевых образований меньших размеров, опухолевых тромбов, а также дифференциации неоднозначных почечных образований, когда результаты КТ с контрастом могут быть неопределенными, – пояснил доктор У. Капитанио. – В отношении изменений в лечении больных локализованным раком почки ретроспективные исследования показали, что онкологические исходы были схожи после резекции почки и радикальной нефрэктомии у пациентов с опухолями более 7 см в диаметре, однако частота послеоперационных осложнений была выше в группе пациентов, перенесших резекцию почки. Поэтому окончательное положение руководства Европейской ассоциации урологов заключается в том, чтобы предлагать резекцию почки пациентам с опухолью стадии Т2, единственной почкой или наличием признаков почечной недостаточности (если это технически возможно)». 

Относительно диссекции лимфатических узлов у пациентов с локализованным раком почки докладчик пояснил, что рандомизированное клиническое исследование, а также ретроспективные исследования показали: при локализованном заболевании без радиографических признаков метастазирования в лимфатические узлы преимущество иссечения лимфатических узлов в ходе операции на выживание пациентов не доказано, к тому же для стадирования и прогноза иссечение лимфоузлов не дает дополнительной информации. Поэтому руководство Европейской ассоциации урологов рекомендует не предлагать иссечение лимфатических узлов пациентам с локализованными формами рака почки в пределах органа. 

Далее доктор У. Капитанио сообщил, что другие важные изменения были включены в руководство по поводу фокальных методов лечения и активного наблюдения. «Исследования низкого качества свидетельствовали о высокой частоте рецидивов заболевания после радиочастотной аблации опухолей размером более 3 см в диаметре, а также после криоаблации опухолей более 4 см в диаметре, – отметил он. – Поэтому, собрав воедино все имеющиеся данные, руководства Европейской ассоциации урологов предлагает с высокой степенью убедительности выполнять чрезкожную биопсию почки до, а не одновременно с термической аблацией, чтобы лучше охарактеризовать состояние пациента и опухоль, а затем принять решение о наилучшем лечении конкретного пациента. Активное наблюдение и термическая аблация особенно рекомендованы слабым пациентам или пациентам с небольшими почечными образова-
ниями». 

Докладчик также сообщил, что в отношении лечения пациентов с распространенным раком почки в руководстве Европейской ассоциации урологов были отмечены 2 важных изменения. «В случае метастатического заболевания обсуждается хирургическое вмешательство вместе с полидисциплинарной командой. Это связано с публикацией результатов исследований, которые показали, что в большинстве случаев при наличии метастатического заболевания активная лечебная тактика является первичным клиническим решением, которое должно быть принято. При этом хирургическое вмешательство должно быть ограничено у конкретно отобранных пациентов, – пояснил он. – Что касается иссечения лимфоузлов, то по этому поводу существует лишь одно рандомизированное клиническое исследование, которое не показало никакой пользы для выживания пациентов после локального иссечения лимфоузлов. Однако в эту работу было включено очень мало пациентов с местнораспространенным заболеванием. Поэтому, в конечном счете, не существует данных о влиянии иссечения лимфатических узлов на выживаемость пациентов. Однако есть и несколько ретроспективных исследований, которые предполагают, что в некоторых случаях можно ожидать потенциального преимущества иссечения лимфоузлов в плане выживаемости. Но в настоящее время при местно-распространенном заболевании преимущество иссечения лимфоузлов на выживаемость пациентов не доказано. Но все же распространенность вовлечения лимфоузлов не является незначительным фактором, и их иссечение имеет большое значение для стадирования, прогнозирования и последующего наблюдения, поскольку при вовлечении лимфоузлов пациенты в первую очередь могут выиграть от строгого динамического наблюдения, а в ближайшем будущем, возможно, и от адъювантной терапии». 

Умберто Капитанио сообщил, что одним из наиболее важных изменений в руководстве Европейской ассоциации урологов 2021 г. в отношении пациентов с раком почки касается периода наблюдения после радикальной нефрэктомии и резекции почки. «Это важно там, где включены специальные прогностические модели, которые должны использоваться для прогнозирования риска рецидива после операции. А для больных светлоклеточным раком почки лабораторный балл является моделью, которая должна использоваться при расчете риска рецидива у пациента именно при паренхиматозном или начальном раке почки. Показатель лабораторного балла до значения 2 означает низкий риск рецидива, при показателях от 3 до 5 – средний риск, при показателях равных или более 6 – высокий риск, – пояснил он. – При этом использование ультразвука или других методов визуализации больше не рекомендуется. И только КТ абдоминальной области или грудной клетки при низком риске рецидива рекомендуется через 6–18, а затем через 13 месяцев. При среднем и высоком риске рецидива болезни частота КТ будет выше: в частности в когорте пациентов с высоким риском рецидива руководство Европейской ассоциации урологов предлагает использовать КТ сразу через 3 месяца после операции для выявления пациентов с повышенным риском рецидива, чтобы предпринять у них раннюю консервативную терапию. Еще одним важным моментом является то, что для гистологического исследования удаленного материала по пациентам с паренхиматозным раком почки были даны некоторые рекомендации. Предлагается прекратить последующее их наблюдение в соответствии с риском рецидива, а также в соответствии с ожидаемой продолжительностью жизни и с учетом сопутствующих заболеваний пациента».

В завершении своего доклада доктор У. Капитанио сообщил об изменениях в руководствах по пациентам с раком почки, касающихся последующего функционального наблюдения. «Помимо онкологического контроля и установления потенциального рецидива, рекомендуется оценивать функцию почек у больного и проводить профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются потенциальными событиями после выполнения радикальной нефрэктомии и резекции почки, – резюмировал докладчик. – Также риск смерти от других причин тоже должен учитываться во время последующего наблюдения за пациентом, чтобы решить, стоит ли продолжать последующее наблюдение. Таким образом, в 2021 г. в руководстве Европейской ассоциации урологов были внесены важные изменения, касающиеся роли визуального представления, стадирования опухоли, а также принятия клинических решений при ограниченном распространении карциномы в органе и местно-распространенном заболевании. В ближайшее время в рамках рабочей группы мы также будем рассматривать подходы к адъювантной терапии, поскольку по этому поводу недавно были опубликованы важные данные. В частности, возможно изменится и будет иначе зафиксирована в рекомендациях Европейской ассоциации урологов роль пембролизумаба после нефрэктомии у пациентов с высоким риском рецидива болезни».

Комментарии