Врач-уролог Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского Юрий Николаевич Медоев рассказал об опыте краснодарских урологов введения пациентам плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP) перед выполнением им внутренней оптической уретротомии.
Докладчик упомянул об актуальности проблем, связанных со стриктурами уретры у пациентов: «Стриктуры уретры различной локализации и протяженности остаются весьма актуальной проблемой, требующей очень тщательного и рационального подхода к выбору оперативного лечения таких пациентов. При этом в ряде клинических центров применяются различные химические вещества для улучшения регенерации тканей в зоне операции».
Он отметил, что введение PRP (имеющей факторы роста, содержащиеся в тромбоцитах) в стенку уретры для восстановления пораженных и воспалительных очагов стимулирует неоангиогенез и усиливает регенерацию тканей. Это позволяет применять аутоплазмотерапию для улучшения прогноза лечения больных данным заболеванием. Также Юрий Николаевич напомнил о вариантах этиологии стриктур уретры, причины возникновения которых могут быть посттравматическими (автокатастрофа, кататравма, спортивная или производственная травма), ятрогенными (катетеризация, цистоскопия, трансуретральная резекция простаты, пластическая операция при гипоспадии), воспалительными (склерозирующий лихен, уретрит), идиопатическими.
Говоря о внутренней оптической уретротомии (ВОУ), доктор Ю.Н. Медоев напомнил, что впервые такая операция была выполнена в 1974 г. в Германии. Он сообщил, что в «классическом» исполнении ВОУ основана на «холодном» рассечении рубцово-суженного просвета уретры строго на «12 часах» условного циферблата. Такая операция применяется у пациентов с непротяженными (до 1 см) стриктурами мочеиспускательного канала. Докладчик отметил, что в литературном обзоре материалов исследований, проведенных с 1980 по 2014 г., в статьях, посвященных ВОУ, отмечается целесообразность применения целенаправленного лекарственного воздействия. Так, по данным ряда статей, 40 пациентам с короткой стриктурой бульбарного отдела (в среднем около 0,75 см) была выполнена обычная ВОУ и ВОУ в сочетании с инъекциями митомицина В. «Результаты операции, при которых у пациентов возник рецидив, составили 50% при обычной ВОУ и 10% – при ВОУ, сочетанной с инъекциями митомицина, – прокомментировал доктор Ю.Н. Медоев. – В этом весьма ограниченном по времени исследовании участвовала тщательно отобранная группа молодых пациентов. Затем те же авторы провели еще одно исследование среди 50 пациентов, которым была выполнена одиночная ВОУ и ВОУ с уретральным, подкожным введением триамцинолона. В результате было обнаружено снижение показателей рецидива с 50% при ВОУ и до 21% при ВОУ с уретральным, подкожным введением триамцинолона. Также как и в первом наблюдении, это была тщательно отобранная группа молодых пациентов с короткой стриктурой бульбарного отдела (менее 1 см), а сроки наблюдения за пациентами были строго ограничены по времени».
Далее докладчик дал определение PRP: «Это плазма, обогащенная тромбоцитами с их концентрацией выше базового уровня на единицу объема. Доказанной клинической эффективностью обладает PRP с концентрацией тромбоцитов, в три раза превышающей базовое содержание тромбоцитов в плазме. Что касается морфологических характеристик PRP, то каждый тромбоцит способен выделять при дегрануляции от 50 до 80 α-гранул, каждая из которых имеет размер от 200 до 500 нм. В настоящее время известно более 100 факторов роста, высвобождаемых α-гранулами, однако лишь у 6 этих групп доказана способность к усилению регенерации. К ним относятся следующие группы: основной фактор роста фибробластов, трансформирующий ростовой фактор β, васкулоэндотелиальные факторы роста, тромбоцитарный, эпидермальный и инсулиноподобные факторы роста. Надо отметить, что аутологичная плазма является производным собственной цельной крови. Она безопасна, т.к. обладает абсолютной биосовместимостью, дает возможность приготовления большого количества материала и обладает невысокой стоимостью изготовления. Кроме того, существуют довольно низкие требования к методикам изготовления и применения PRP. Существует два способа изготовления PRP: ручной и с использованием автоматических или полуавтоматических аппаратов. При этом главной целью является достижение заданных параметров, которые должны быть в 3–3,5 раза выше по сравнению с нативной плазмой».
По словам докладчика, основными целями применения PRP являются регенерация тканей (заживление ран), улучшение ангиогенеза, ремоделирование тканей (уменьшение фиброза). И как результат – снижение риска возникновения рецидивов и инфекционновоспалительных и склеротических процессов в тканях. «Для активации плазмы мы с коллегами используем препараты кальция (кальция хлорид или глюконат кальция), и важным здесь является их применение в объеме 10% от содержания плазмы», – отметил доктор Ю.Н. Медоев.
Он также сообщил о том, что в ряде исследований подробно описано влияние инъекции PRP на послеоперационные рецидивы у пациентов со стриктурами уретры. «В одной из таких работ, проведенных нами в 2018 г., было исследовано локальное введение PRP для обеспечения доставки факторов роста и цитокинов, рекрутирующих клетки целителя и ускоряющих процесс восстановления в месте инъекции. И поскольку образование нового рубца обычно приводит к рецидиву после внутренней уретротомии, мы предложили снизить частоту рецидивов путем местного введения PRP в подслизистый слой во время уретротомии, – сказал докладчик. – С 2015 по 2018 г. 87 пациентов мужского пола с симптоматическим стеблем уретры были рандомизированы нами в две группы: пациентам первой (контрольная группа из 43 пациентов) выполнялась ВОУ и подслизистая инъекция физиологического раствора, 44 пациентам второй группы – ВОУ с субмукозальной аутологичной плазменной инъекцией, богатой тромбоцитами. Согласно конечной точке исследования (которая состоялась раньше), за каждым пациентом наблюдали в течение 24 месяцев (с трехмесячным интервалом) после выполнения ВОУ или до рецидива стриктуры уретры. Частота рецидивов через 12 месяцев составила 26,8 и 9,09% случаев у пациентов контрольной и инъекционной групп соответственно. Через 24 месяца рецидив стриктуры был выявлен у 43,9 и 21,9% пациентов соответственно. Таким образом, в проведенном нами исследовании инъекция PRP в область выполнения ВОУ снизила частоту рецидивов стриктуры в течение года после вмешательства, и такой защитный эффект длился не менее 24 месяцев. Также следует отметить, что при введении PRP во время выполнения ВОУ в случае рецидива уменьшалась протяженность стриктуры».
Доктор Ю.Н. Медоев рассказал о результатах, которые были достигнуты через 24 месяца лечения пациентов в вышеописанных группах. «В 51,2% наблюдений в группе пациентов, которым выполнялась ВОУ без применения PRP, отмечалось прогрессивное снижение показателей урофлоуметрии, возникал рецидив стриктур уретры и выполнялась повторная операция. У одного из пациентов с применением PRP рецидив был диагностирован через 12 месяцев: он возник у мужчины, которому ранее выполнялась ВОУ и трансуретральная резекция простаты. В последующем ему была успешно выполнена буккальная уретро-пластика. Еще у одного пациента через 24 месяца наблюдения максимальная скорость потока мочи составляла 12 мл/сек, и сейчас он находится под активным наблюдением. У трех пациентов максимальная скорость потока мочи составляла 15 мл/сек при наблюдении в течение 24 и 36 месяцев. Повторных операций этим пациентам не выполняли», – пояснил докладчик.
На основании вышесказанного доктор Ю.Н. Медоев сделал следующее заключение: «ВОУ должна выполняться по строгим показаниям и только пациентам определенной категории с учетом их коморбидности. Изучение клеточных технологий имеет большие перспективы в лечении больных урологическими заболеваниями. Применение PRP приводит к увеличению сосудистого компонента в месте введения, улучшает регенерацию тканей в зоне последующей операции и уменьшает вероятность формирования рецидивной стриктуры».
Комментарии