Робот-ассистированная простатэктомия: за и против

10.10.2022
1403
0

Одной из лекций в секции «Оперативная урология» на XVIII Конгрессе «Мужское здоровье» состоялся доклад, подробно представляющий метод робот-ассистированной аденомэктомии.

Врач-уролог, заведующий онкоурологическим отделением ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, д.м.н., профессор Константин Борисович Колонтарев начал свою лекцию с упоминания энуклеации: «Этот метод довольно привлекателен и для уролога, и для пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), поскольку на рынке медицинских технологий появляется все больше качественных и эффективных инструментов, включая лазеры, популярность которых среди пациентов весьма высока. Если в процессе выполнения энуклеации упомянуть о морцелляции, то каждый уролог знает о неудобном моменте смены инструмента, когда операция уже выполнена. Однако несмотря на это неудобство, данную методику нельзя отменить. Если же мы с вами обратимся к поисковой системе PubMed с целью сравнения популярности среди хирургов энуклеации предстательной железы (ПЖ) слева и робот-ассистированной простатэктомии справа, то увидим, насколько популярен второй запрос по сравнению с первым. При этом в Европейских клинических рекомендациях можно увидеть все, что угодно, кроме применения робот-ассистированной простатэктомии, несмотря на то что именно робот-ассистированная методика популярна для выполнения множества операций».

Далее докладчик обратился к публикации, сравнивающей все методы выполнения простатэктомии: открытую, лапароскопическую и робот-ассистированную. В этой работе авторы сообщают о наибольшей привлекательности последней за счет уменьшенного пребывания пациента в стационаре и меньшего числа повторных госпитализаций. При этом профессор Б.К. Колонтарев подчеркнул, что несмотря на эти сравнительные работы, сегодня подход к пациенту с ДГПЖ выглядит иначе, чем раньше: он более персонализирован и перед принятием решения о выборе той или иной методики врачу необходимо учесть мнение т.н. системы поддержки принятия решения, где собраны многие данные. В результате этого врач получает ожидаемый результат для конкретного пациента.

Как же понять урологу, что именно применять и какую методику предложить пациенту? Отвечая на этот вопрос, докладчик отметил: «Для этого необходимо обладать опытом, быть исследователем, иметь инструменты, способные оценить эффективность. К примеру, мы очень много говорим о робот-ассистированной простатэктомии, но оценить выполненную операцию как эффективную мы может только тогда, когда у пациента есть положительный онкологический результат, если он удерживает мочу и у него сохранена потенция в случае выбора нервосберегающей методики. Если же оценивать эффективность выполненной операции по многим составляющим (радикальность, континенция, отсутствие осложнений, показатель по шкале IPSS, отсутствие интраоперационных осложнений, минимальное время нахождения инструмента в уретре, применение робота), то можно отметить, к примеру, когда хирург выполняет двух-трехчасовую энуклеацию и затем морцелляцию, то железный инструмент в мочеиспускательном канале пациента находится около двух и более часов. Осложнения, способные возникнуть в связи с этим, тоже необходимо принять во внимание».
Далее профессор К.Б. Колонтарев привел результаты одной из работ, где были проанализированы 32 робот-ассистированные простатэктомии и 600 операций, выполненных при помощи гольмиевого лазера HoLEP: «Было показано, что время операции, частота гемотрансфузии, длительность пребывания пациента в стационаре и время катетеризации при использовании HoLEP были сравнимо лучше, чем при робот-ассистированной простатэктомии, однако по периоду обучения хирургов второй метод опережал первый. При этом необходимо учесть, что данное исследование было проведено иностранными хирургами и при использовании HoLEP они удаляли довольно небольшой объем ПЖ (96 см3), да и при выполнении роботической простатэктомии этот объем был невелик (110 см3), а незначимое превосходство HoLEP над роботической простатэктомией было доказано всего по трем показателям (время выполнения операции, длительность пребывания в стационаре и время дренирования мочевого пузыря после операции установкой уретрального катетера)».

Докладчик привел одно из самых крупных сравнительных исследований по выполнению HoLEP (45наблюдений) и робот-ассистированной простатэктомии (81наблюдение): «Семилетний период динамического наблюдения за пациентами, которым выполнялись HoLEP и робот-ассистированная простатэктомия, показал превосходные краткосрочные функциональные результаты, при этом в некоторых из них превосходство было у HoLEP, в других – у роботической операции. Авторы исследования не выявили никакой разницы ни по времени выполнения операций, ни по частоте развития осложнений. В другой работе по сравнению результатов выполнения робот-ассистированной и лапароскопической простатэктомии было показано, что в последние годы первая значительно превалирует над второй по многим показателям, в т.ч. по функциональным результатам». Также докладчик отметил, что сравнивать открытую простатэктомию с робот-ассистированной операцией вовсе не следует.

Профессор К.Б. Колонтарев еще раз напомнил об отрицательных сторонах некоторых методов, в частности длительного нахождения резектоскопа в уретре при выполнении всех методик, включающих энуклеацию. «Кроме этого в арсенале уролога должны присутствовать все процедуры (в этом и заключается баланс урологического «мира»), причем все эти процедуры необходимо уметь выполнять, – отметил докладчик. – Также следует учесть, что современные пациенты предъявляют к хирургу очень много запросов и их ожидания бывают весьма и весьма завышены, но при этом везде и всегда есть пути улучшения результатов операций».

Он подчеркнул, что обучение специалистов является очень важным моментом при выполнении ими робот-ассистированной простатэктомии, при этом оно короче по времени, чем обучение работе с лазером. «Обучение робот-ассистированной хирургии в современной России возможно на профессиональном и сертифицированном уровне. В частности, в декабре 2021 г. на базе московского обучающего центра Praxi Medica состоялся сертификационный тренинг Intuitive с применением системы да Винчи Xi: никуда не выезжая, российские специалисты получили официальный сертификат международного образца, позволяющий работать на системе да Винчи, – сообщил профессор Б.К. Колонтарев. – Во всех клиниках нашей страны, которые практикуют роботическую хирургию, сегодня разработаны и применяются различные программы обучения (как краткосрочные, так и долгосрочные). Ведь использование роботических систем в России достаточно широко развивается: статистика показывает, что с 2007 г. в стране выполнено 22 500 операций при помощи робота да Винчи. В настоящее время установлена 31 роботическая система в 28 учреждениях 10 российских городов. Популярность этой методики возрастает, поэтому останавливаться только на роботической простатэктомии и роботических операциях на почке не имеет смысла».

Докладчик продемонстрировал обучающее видео выполнения робот-ассистированной простатэктомии: «Данная методика имеет право на применение во многих случаях, – отметил он. – И в случае с ПЖ большого объема, и в случае, когда пациент желает подвергнуться минимально инвазивной операции. При использовании данной методики важно применять приспособительные инструменты, вытягивать на себя аденоматозные узлы, предварительно исследовав область операционного поля и поняв, где находится устье мочеточника. Данная методика позволяет прецизионно работать со слоем, ведь она дает возможность очень близко видеть все сосуды, оценивать состояние аденоматозной ткани и не трогать капсулу ПЖ. В дальнейшем накладывается прецизионный анастомоз между задней полуокружностью уретры и полуокружностью нижней части шейки мочевого пузыря, после чего (при отсутствии какой-либо значимой кровопотери) остается лишь последний шаг – закрыть разрез. Длительность операции небольшая и сопоставима с другими методиками. Не утверждаю, что данная методика лучшая, но каждому специалисту желательно держать ее в своей голове и при возможности выполнения в ряде случаев она может быть применена. Разумеется, робот да Винчи развивается дальше, но даже сегодня он остается единственным ассистирующим роботическим комплексом, позволяющим выполнять операции на высоком уровне».

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-3.pdf

Комментарии