Руководство европейской ассоциации урологов по ведению пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

26.01.2022
3695
0

Врач-уролог, д.м.н., заведующий урологическим отделением Университетской клиники Мотол (Чехия), профессор Марек Бабюк (Marek Babjuk) в начале своего доклада сказал несколько слов о Европейской ассоциации урологов, насчитывающей более 18 тысяч членов по всему миру.

Организация включает в себя 200 экспертов, являющихся авторами рекомендаций, и 60 европейских хирургов, способных выполнять эндоскопические операции, которые выступают в роли наставников. Ассоциация выпускает несколько научных журналов, высоко ценимых среди профессионального сообщества, где также содержится информация о клинических наблюдениях. У ассоциации есть ресурсы для on-line-обучения (электронные курсы, вебинары, в т.ч. и бесплатные), где содержится большое количество данных. Кроме того, Европейская ассоциация урологов занимается разработкой стандартов лечения: в ее рамках подготовлена специальная программа для врачей-ординаторов, которая ежегодно проходит в Праге. Также в рамках обучения проводятся конференции, где врачи делятся своим опытом выполнения эндоскопических операций, а во время встреч национальных обществ проводятся специальные кусы обучения и мастер-классы. В ассоциации работает программа стипендий», – сообщил профессор М. Бабюк. 

Переходя к рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (РМП) на 2021 г., докладчик затронул тему диагностики: «Так же как и при диагностике неинвазивного РМП, пациенту необходимо проводить цистоскопию и цитологическое исследование мочи, которое является высокочувствительным методом при злокачественных опухолях. Кроме того, при показаниях пациенту следует выполнить биопсию простаты и уретры, т.к. существуют риски присутствия там опухоли». Профессор М. Бабюк отметил, что КТ-урография рекомендована для пациентов с мышечно-инвазивным РМП для установления стадии опухолевого процесса: стадии определяются по КТ брюшной полости, КТ-урографии и КТ грудной клетки, также это необходимо для исключения метастазов в легкие. При противопоказаниях можно провести МРТ-урографию, которую можно использовать не только при локализованных, но и при местнораспространенных опухолях и наличии метастазов, т.к. МРТ может дать важную информацию для выбора объема оперативного вмешательства. 

«Говоря о начале лечения у пациентов при локализованном заболевании стадии Т2-Т4, руководство дает рекомендацию применения неоадъювантных цисплатин-содержащих комбинаций или средств химиотерапии (ХТ), которые могут привести к улучшению 5-летней выживаемости на 5–7%, также это улучшает показатели безрецидивной выживаемости, – сообщил докладчик. – Кроме того, известно, что неоадъювантное лечение особенно эффективно у пациентов, у которых удается достичь уменьшения стадии опухоли до Т0 или Т2. Нам известны опции по использованию ингибиторов контрольных точек в неоадъювантной схеме: сейчас проводятся тесты некоторых подобных лекарственных средств и уже есть многообещающие результаты, хотя эти средства еще не включены в рекомендации. Однако главная проблема заключается в выборе пациентов для проведения системной неоадъювантной ХТ или иммунотерапии, т.к. у нас до сих пор нет эффективного инструмента по отбору тех пациентов, которые действительно получат пользу от такой схемы лечения. Что касается рекомендаций, то в них предлагается применять неоадъювантную ХТ у пациентов на стадиях Т2-Т4а с мышечно-инвазивным РМП, с клиническим статусом до М0: в этом случае необходимо использовать комбинации на основе цисплатина. При непереносимости цисплатин-комбинаций необходимо переходить к радикальной цистэктомии. Следует помнить, что сегодня неоадъювантная ХТ может быть использована только в клинических испытаниях, а не как часть стандартного протокола».

Говоря о предоперационной лучевой терапии, профессор М. Бабюк сказал следующее: «Сегодня ее проведение не рекомендуется, т.к. известно, что предоперационная лучевая терапия не способна увеличить выживаемость пациентов, особенно тех, которым планируется отведение мочи». Что касается радикальной цистэктомии, докладчик подчеркнул, что руководство рекомендует ее при опухолях Т2-Т4а, при этом не следует забывать, что такое вмешательство показано пациентам с высоким риском неинвазивного РМП или нечувствительным к БЦЖ заболеваниям. Кроме того, у этих пациентов не следует сохранять уретру, если край среза показывает наличие опухолевых клеток и не стоит откладывать резекцию более чем на 3 месяца в случае обнаружения у пациента инвазивного РМП (в том случае, если ему не планируется ХТ). 

В отношении пожилых, слабых пациентов Марек Бабюк отметил: «По таким больным следует принимать решения, ориентируясь на стадию рака и степень слабости (например, оценивая ее по индексу коморбидности Чарлсона – CCI)». 

Далее он сообщил, что после выполнения цистэктомии очень важен выбор варианта отведения мочи: в случае ортотопического отведения не следует забывать о противопоказаниях (к примеру, высоком уровне креатинина) и возможности создания кондуитов в рамках выполнения цистэктомии. 

Марек Бабюк отметил, что уретеростомия была возобновлена в последние несколько лет: вместе с внебрюшинной цистэктомией она является подходом, который приводит к сокращению коморбидности, однако ее стоит использовать только для очень слабых пациентов. 

Докладчик подчеркнул и онкологические аспекты, которые следует принимать во внимание: например при любых диссекциях не стоит предлагать пациенту ортотопическую замену в мочевом пузыре (МП) при наличии замены в уретре. Также при этом следует проводить оценку состояния уретры. 

Относительно сохранения половой функции профессор М. Бабюк сообщил: «Существует много вариантов: в частности цистэктомия с сохранением предстательной железы, капсулы, семенников, нервных окончаний. Однако ни один из этих вариантов не должен становиться стандартом, поскольку здесь все зависит от опыта хирурга. У мотивированных пациентов можно сохранить половую функцию, однако правильный отбор пациентов играет важную роль: следует оперировать только больных с отсутствием новообразований в предстательной железе и шейке МП. Радикальная цистэктомия может быть сделана в лапароскопическом формате, в т.ч. роботизированном, либо как открытая операция (которую необходимо оценить с точки зрения преимуществ для пациента и с позиции опыта хирурга). В хирургических подходах с сохранением МП также важно правильно выбирать пациентов: исследования показывают, что долгосрочная выживаемость у этих больных примерно сравнима с теми, которым выполняется радикальная цистэктомия с сохранением МП, но в рекомендациях сказано, что следует использовать условия лечения для соответствующих пациентов (например, выбирать пациентов без гидронефроза). Также этих пациентов следует информировать о наличии других вариантов лечения и не предлагать им индивидуальные условия (к примеру, только ХТ или только радиоактивное лечение)». 

Докладчик также сказал, что при метастатических опухолях у пациентов применяется ХТ с цисплатин-комбинациями, а при невозможности такого варианта – карбоплатин в комбинации с гемцитабином. У пациентов в стабильной стадии заболевания после лечения цисплатином можно использовать авелумаб в качестве основной схемы (это является новым в рекомендациях). У больных, которые не подходят для схем лечения с цисплатином, можно использовать пембролизумаб. Ко второй линии лечения относится применение пембролизумаба после цисплатина (его используют у пациентов, имеющих прогрессирующее заболевание после комбинированной ХТ). 

Марек Бабюк отметил, что в рекомендациях размещена таблица по выбору терапии (в т.ч. с ингибиторами контрольных точек, использование которых базируется на применении антигенов), с помощью которой можно подобрать индивидуальную схему лечения для каждого пациента. «Кроме того, в рекомендациях сказано и о продолженной терапии (терапии третьей линии) с применением новых лекарственных средств (к примеру, энфортумаба), однако большинство этих средств недоступны в некоторых странах Европы и России», – сообщил профессор М. Бабюк в завершение своего доклада.  

Комментарии