Ятрогенные травмы мочеточника встречаются в 1–2,5% случаев всех поражений мочеполовых органов. Это связано с активным внедрением в практику малоинвазивных методов лечения. После уретероскопии стриктуры мочеточника у пациентов возникают от 3% до 11%, а после ретроградных интраренальных операций ятрогенное повреждение мочеточника может возникать до 46,5% случаев. Выбор реконструктивной операции у данных пациентов зависит от функционального состояния почек и мочеточников, протяженности и уровня расположения стриктуры.

А.С. Панферов, к.м.н., руководитель центра урологии медицинского центра «Медассист»; доцент кафедры медицинской биоинженерии Юго-Западного государственного университета, Курск, Россия

Уродинамические нарушения, обусловленные наличием инфравезикальной обструкции, являются одним из факторов камнеобразования в нижних мочевыводящих путях, а также способствуют нарушению литокинетического процесса из верхних мочевыводящих путей. Использование малоинвазивных методов лечения у данной категории больных ограничено ввиду возможной девиации интрамуральных отделов мочеточников, и зачастую ставит перед урологом выбор между многоэтапным или комбинированным методами лечения. Каждое такое клиническое наблюдение требует тщательного и комплексного подхода к диагностике каждого вида нозологии. По данным клинических наблюдений, симптомы мочекаменной болезни доминируют над симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП) более чем в 90% случаев.

В настоящее время биопсия предстательной железы является рутинным диагностическим методом в постановке диагноза злокачественных новообразований (ЗНО) предстательной железы. Согласно статистике, основными осложнениями этой манипуляции являются: гематурия (65,8%), ухудшение СНМП (до 25%), урогенитальная инфекция (от 1 до 17,5%), в т.ч. острый простатит, абсцесс простаты, орхоэпидидимит и уросепсис. Повреждение барьерной функции слизистой прямой кишки может привести к попаданию жизнеспособных ректальных микробов и их вирулентных продуктов в системную крово- или лимфоциркуляцию. Распространенная в настоящее время антибиотикопрофилактика направлена на потенциального возбудителя возможных осложнений – кишечную палочку, встречающуюся в 70–80% случаев в урологической практике. С целью снижения рисков инфекционных осложнений трансректальной биопсии простаты помимо стандартной антибактериальной профилактики следует также проводить комплекс мероприятий, включающий очистительную клизму накануне процедуры, ректальную обработку повидон-йодом, введение интраректального марлевого тампона, обработанного анестезирующим гелем и дезинфицирующим раствором.

Актуальность симультанных оперативных вмешательств возросла во всех сферах хирургии, о чем говорит существенное увеличение публикаций по данной тематике. При тщательном обследовании пациентов перед хирургическим вмешательством в 25–30% случаев выявляются дополнительные заболевания, требующие оперативного лечения, однако симультанные операции выполняются примерно лишь у 3% пациентов.

Несомненными преимуществами комбинированных операций считают возможность избавления пациента от нескольких заболеваний при одном анестезиологическом пособии, ускоренной реабилитации, общего снижения затрат на лечение и повышение комплаентности пациента к лечению.

Приводим собственное клиническое наблюдение:

Мужчина 70 лет. В октябре 2024 г. госпитализирован в клинику по месту жительства с обструктивным камнем нижней трети правого мочеточника. Выполнена контактная уретеролитотрипсия справа. Стент-катетер удален через 4 недели после оперативного вмешательства.

При дообследовании выявлен повышенный уровень простатспецифического антигена (ПСА) в крови – 6,07 нг/мл. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ): объем простаты – 113 см³, очаги PI-RADS 3 в обеих долях. В середине декабря 2024 г. в онкодиспансере выполнена трепанбиопсия простаты. Результат патоморфологического заключения – доброкачественная гиперплазия.

С конца декабря 2024 г. пациент отмечает эпизоды гипертермии до 38°С, дискомфорт в промежности, правой поясничной области. Принимает нестероидные противовоспалительные средства, антибактериальные препараты с кратковременным эффектом.

В марте 2025 г. обратился к урологу клиники МЦ «Медассист». При обследовании: по данным лабораторных методов исследования:

В общем анализе мочи (ОАМ) – лейкоциты – 24 в п/зр. В бактериологическом анализе мочи – роста микрофлоры нет.

Креатинин крови – 138 мкмоль/л; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 44 мл/мин/1,73 м²; Цистатин С – 1,15 мг/л.

По данным ТРУЗИ: объем простаты – 110 см³. В области основания предстательной железы жидкостное образование размерами 1,7×1,8 см. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ): почки расположены в типичном месте. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) справа резко расширена. Мочеточник расширен на всем протяжении, в нижней трети определяется конкремент размерами до 6×10×8,5 мм, неоднородной плотностью 100–300 по шкале Хаунсфилда (рис. 1).

Рис. 1. КТ-картина конкремента нижней трети правого мочеточника, гидронефроза справа

Выполнена чрескожная пункционная нефростомия справа; пункция и аспирация абсцесса предстательной железы. Послеоперационный период протекал без особенностей.

По данным урофлоуметрии: Qmax – 5,3 мл/сек. Объем мочеиспускания – 43 мл. Объем остаточной мочи – 130 мл.

В апреле 2025 г. выполнена антеградная фиброуретеролитотрипсия справа через нефростомический свищ.

Интраоперационно выявлена облитерация нижней трети правого мочеточника (рис. 2).

Рис. 2. Облитерация правого мочеточника

В послеоперационном периоде отмечается острая задержка мочеиспускания. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фолея 16 Ch.

Заключительный диагноз: стриктура нижней трети правого мочеточника. Нефростома справа. Гиперплазия предстательной железы. Уретральный катетер. Кисты левой почки (Bosniak I-II).

В апреле 2025 г. выполнена лапароскопическая трансвезикальная аденомэктомия, пластика нижней трети правого мочеточника по Боари.

Краткое описание оперативного пособия:

В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом открыто установлен оптический троакар на 2 см выше пупка через разрез 1,5 см установлен оптический троакар 10 мм. Создано рабочее пространство с давлением 12 мм рт. ст. В левой паховой области установлены два рабочих троакара 10 мм и 5 мм, справа два рабочих троакара по 5 мм. Рассечен листок висцеральной брюшины над подвздошными сосудами справа. Ниже подвздошной артерии определяется контур правого мочеточника. Мочеточник выделен до места предполагаемой стриктуры. Мочеточник пересечен в нижней трети над местом стриктуры (рис. 3).

Рис. 3. Выделение правого мочеточника до места стриктуры

Выделена передняя стенка мочевого пузыря. Вскрыт мочевой пузырь, выделен лоскут. Выполнена спатуляция мочеточника. Лоскут мочевого пузыря перемещен к культе мочеточника без натяжения (рис. 4).

Рис. 4. Сопоставление дистальной части мочеточника с выделенным лоскутом мочевого пузыря

Визуализирована гиперплазированная ткань. Определен слой между ней и хирургической капсулой. Выполнена циркулярная инструментальная энуклеация узлов гиперплазии (рис. 5).

Рис. 5. Выделение гиперплазированной ткани предстательной железы

В мочеточник проведен стент-катетер. Дистальный конец стента погружен в мочевой пузырь. Наложен мочеточниково-пузырный анастомоз на стенте (рис. 6).

Рис. 6. Мочеточниково-пузырный анастомоз

Выполнена тубуляция лоскута мочевого пузыря на стент-катетере. Дефект мочевого пузыря ушит непрерывным швом (рис. 7).

Рис. 7. Ушивание мочевого пузыря

Контроль гемостаза и герметичности путем наполнения мочевого пузыря 150 мл физиологического раствора хлорида натрия. Препарат погружен в эндобак и удален. В малый таз установлен дренаж. Удалены рабочие троакары под контролем зрения, снят карбоксиперитонеум, удален оптический троакар. Швы на троакарные раны. Дренаж фиксирован к коже. Объем кровопотери – 100 мл. Время операции: 120 мин.

Послеоперационный период:

Нефростомический дренаж справа удален на седьмые сутки после операции.

По данным гистологического исследования: доброкачественная гиперплазия предстательной железы; фрагмент ткани мочеточника с фиброзными изменениями. На 10 сутки после оперативного пособия выполнена цистография (рис. 8): при введении 150 мл экстравазации контрастного вещества болевого симптома не отмечается, данных за наличие рефлюкса не получено. Уретральный катетер удален. Мочеиспускание восстановилось.

Рис. 8. Цистография после оперативного лечения

Стент-катетер справа удален через 1 месяц.

При контрольных исследованиях через 3 месяца после операции:

По данным МСКТ: состояние после лапароскопической пластики нижней трети правого мочеточника по Боари, мочеточник расширен на всем протяжении до 12 мм, в нижней трети стенки утолщены до 4 мм, конкрементов не определяется, контрастирован на всем протяжении. Кисты левой почки (Bosniak I-II) (рис. 9).

Рис. 9. Контрольная МСКТ мочевыделительной системы через 3 месяца после операции

По данным урофлоуметрии: Qmax – 23,4 мл/сек. Объем мочеиспускания – 297,6 мл. Объем остаточной мочи – 5 мл. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря (опросник Russian version of the OAB Awareness Tool) – 6 баллов.

По данным цистометрии: первый позыв на мочеиспускание – 150 мл; нормальный позыв – 245 мл; максимальная цистометрическая емкость – 366 мл. Признаков гиперактивности детрузора не отмечается. ВАШ при максимальном наполнении мочевого пузыря – 1 балл.

По данным УЗИ: УЗ-признаки пиелоуретероэктазии справа: размер ЧЛС до микции – 25 мм; после микции – 23 мм.

Лабораторные методы исследования: в ОАМ – лейкоциты – 100 в п/зр. Бактериологический анализ мочи – рост Escherichia coli 10³ КОЕ/мл (проведена адекватная антибактериальная терапия согласно чувствительности выделенного патогена к антибактериальным препаратам).

Креатинин крови – 122 мкмоль/л; СКФ – 60 мл/мин/1,73 м²; Цистатин С – 1,01 мг/л.

При контрольных исследованиях через 6 месяцев после операции:

По данным урофлоуметрии: Qmax – 20,2 мл/сек. Объем мочеиспускания – 430 мл. Остаточной мочи – нет.

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря (опросник Russian version of the OAB Awareness Tool) – 5 баллов.

По данным УЗИ: УЗ-признаки пиелоуретероэктазии справа: размер ЧЛС до микции – 23 мм; после микции – 21 мм. ВАШ на высоте позыва на мочеиспускание – 0 баллов.

По данным ТРУЗИ: объем простаты – 14 см³. Данных за наличие узлов ДГПЖ нет.

Лабораторные методы исследования: ПСА общ. крови – 1,1 нг/мл. В ОАМ – лейкоциты – 1 в п/зр. В бактериологическом анализе мочи – роста микрофлоры нет. Креатинин крови – 108 мкмоль/л; СКФ – 60 мл/мин/1,73 м²; Цистатин С – 0,92 мг/л.

За время наблюдения признаков активного/пассивного рефлюкса, инфекционно-воспалительных процессов, в том числе атак пиелонефрита, отмечено не было.

Заключение. Симультанное оперативное лечение пациентов, имеющих сочетанные заболевания нижних мочевыводящих путей, является эффективным и безопасным методом лечения, не оказывающим отрицательного влияния на течение послеоперационного периода.

По данным лабораторных и инструментальных методов исследования не выявлено достоверной связи между цистотомией с забором лоскута мочевого пузыря и развитием дисфункционального мочеиспускания, развитием клинической гиперактивности детрузора, а также возникновением рефлюкс-пиелонефрита. Уменьшения максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря также не зафиксировано.