В.Е. Синицын, Университетская клиника МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва

В последние десятилетия диагностика рака предстательной железы (РПЖ) претерпела значительные изменения. Во многом это обусловлено совершенствованием техники лучевой диагностики и накопления опыта применения новых методик благодаря многоцентровым клиническим исследованиям.

Одним из самых заметных прорывов в этой области является разработка и широкое внедрение в практику мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) предстательной железы. Ее широкое внедрение в практику урологии в последние годы прежде всего связано с техническим прогрессом МРТ, в результате которого появилась возможность получать высококачественные изображения предстательной железы с пространственным разрешением 1 мм и менее, не прибегая к эндоректальным катушкам, получать серии диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ), обладающих с высокой чувствительностью к опухолевой ткани, а также динамические серии МР-изображений в несколько фаз (обычно 4–6) контрастного усиления гадолиниевыми контрастными агентами с целью выявления очагов неоваскуляризации.

Важной вехой в диагностике РПЖ стало появление в 2012 г. унифицированной и стандартизованной системы выполнения мпМРТ и оценки ее результатов по 5-бальной вероятностной шкале PI-RADS. В настоящее время используется ее 2-я модифицированная версия (2.1). Сегодня стандартом выполнения мпМРТ при подозрении на РПЖ является сочетание нескольких видов МРТ последовательностей, а именно: Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ), диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) и серии изображений с динамическим контрастным усилением (ДКУ) – последние играют вспомогательную роль в оценке подозрительных очагов, помогая в дифференцировке категорий PI-RADS 3 (неопределенная вероятность злокачественных изменений) и PI-RADS 4–5 (высокая вероятность злокачественных изменений).

Следует отметить, что категории PI-RADS не являются эквивалентом диагноза РПЖ. Доля ложно-положительных результатов диагностики РПЖ для высоких категорий PI-RADS 4 и 5 (высокая вероятность злокачественных изменений) достигает 10–30%. Важным преимуществом системы PI-RADS является роль в определение тактики ведения пациента – направлять его на биопсию или нет (разумеется, с учетом данных динамики простат-специфический антиген (ПСА) и результатов пальцевого ректального исследования).
Система PI-RADS сегодня является важным мостом для коммуникации и сотрудничества между рентгенологами, радиологами, урологами и онкологами.

В последние годы были опубликованы результаты нескольких многоцентровых исследований (PROMISE, PRECISION и др.), которые показали, что в случае выполнения мпМРТ перед планируемой биопсией обеспечивается существенного снижение частоты отрицательных (ненужных) биопсий и увеличивается доля выявления клинически значимых форм РПЖ. По этой причине сегодня мпМРТ стала важной частью комплексного обследования пациента с подозреваемым РПЖ перед биопсией, что отражено в клинических рекомендациях Минздрава РФ и Европейской урологической ассоциации. Можно ожидать, что эти рекомендации в отношении роли МРТ для диагностики РПЖ будут модифицированы в пользу еще более широкого применения этого метода.

МпМРТ позволяет лучше выявлять подозрительные очаги у с пациентов с высокими значениями простат-специфического антигена и отрицательными результатами биопсии (иногда многократными), например, в случаях относительно редких вариантов расположения очага рака в железе (например, в области фиброзно-мышечной стромы) и выполнять прицельные биопсии этих очагов под контролем УЗИ по данным МРТ (фьюжен-биопсия).

Методика биопсии предстательной железы под контролем МРТ в канале томографа с помощью специального набора немагнитных инструментов, после первоначального энтузиазма, стала выходить из практики ввиду высокой стоимости расходных материалов и сомнительной практической пользы в сравнении со стандартными и менее затратными подходами к выполнению биопсии. Гораздо более эффективной методикой оказалась методика фьюжн-биопсии, когда трехмерный объем данных мпМРТ предстательной железы загружается в память ультразвукового аппарата и с помощью специальных программ обеспечивается совмещение «живой» картины ультразвуковых изображений с данными МРТ, на которых, как правило, лучше видны патологические очаги, требующие биопсии.

Интересно, что сейчас активно обсуждается вопрос об использовании МРТ для скрининга РПЖ в группах мужчин с высоким риском заболевания.

В связи с этим все более широкое применение в практике приобретает использование так называемой бипараметрической МРТ (без 3-го компонента стандартного протокола PI-RADS – блока с ДКУ). Оказалась, что такой протокол, не уступая в чувствительности и специфичности стандартному трехкомпонентному, позволяет существенно сократить время исследования и избежать введения контрастного препарата.

МРТ играет важную роль и в первичном стадировании РПЖ. На изображениях таза хорошо видны увеличенные тазовые и подвздошные лимфатические узлы, костные метастазы и участки распространения РПЖ за капсулу железы (в частности, инвазия нервно-мышечных пучков и семенных пузырьков). Такое комплексное исследование помогает не только идентифицировать подозрительные участки, но и оценить их агрессивность. Следует правда отметить, что пока МРТ все еще не может достоверно выявлять метастатическое поражение лимфатических узлов имеющих нормальные или пограничные размеры. Для этих целей стандартной методикой стала позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), совмещенная с КТ или МРТ с применением простат-специфических радиофармпрепаратов (РФП).

Одной из главных достижений последних лет в области клинического применения МРТ при РПЖ является публикация результатов целого ряда многоцентровых исследований, в которых было показано, что широкое применение мпМРТ приводит к значительному снижению количества ненужных биопсий. Традиционно биопсия предстательной железы выполнялась при повышенной степени подозрения на РПЖ по данным ректального исследования и анализа динамики ПСА, что нередко приводило к ложноотрицательным результатам и необходимости повторных биопсий. Использование мпМРТ для таргетированной биопсии позволяет лучше отбирать пациентов и  прицельно выполнять биопсию наиболее подозрительных зон, что значительно повышает диагностическую точность вмешательства и снижает риски для пациента.

Наверное, не менее значимым шагом вперед в диагностике в диагностике РПЖ является широкое внедрение ПЭТ, совмещенной с КТ или МРТ (ПЭТ-КТ и ПЭТ-МРТ) с новыми РФП, такими как F18 или Ga68, связанных с простат-специфическим мембранным антигеном (ПСМА), которые показали высокую эффективность в выявлении как первичных очагов РПЖ, так и метастатических поражений. В этом отношении ПЭТ-КТ (МРТ) с ПСМА превосходит по информативности сцинтиграфию скелета или КТ всего тела. Схожие по информативности результаты дает только методика МРТ всего тела с применением ДВИ. Эти две технологии обеспечивают более точное стадирование болезни и мониторинг лечения.

Еще одно важное направление – комбинирование радионуклидных методов диагностики и таргетной терапии РПЖ-тераностика. В частности, применение 177-Лютеция-ПСМА для лечебного воздействия на очаги РПЖ, выявленных с помощью ПЭТ-КТ с фтором-18-ПСМА или галлием-68-ПСМА уже применяется с хорошими клиническими результатами, идет изучение эффективности новых радионуклидных препаратов для лечения больных РПЖ.

Произошли новые сдвиги в области ультразвуковой диагностики РПЖ. Такие методы, как ультразвуковая эластография и УЗИ предстательной железы с применением контрастных агентов на основе микропузырьков, позволяют более точно выявлять патологические очаги в железе и выполнять их прицельную биопсию.

Еще одной важной инновацией является развитие радиомики и искусственного интеллекта (ИИ) в области лучевой диагностики вообще и РПЖ в частности. Радиомика представляет собой метод компьютерного анализа больших массивов данных лучевых методов диагностики для выявления скрытых закономерностей и характеристик изменений сигналов на цифровых изображениях здоровых и патологически изменённых тканей. Комбинация радиомики с возможностями ИИ – как надеются исследователи – позволит улучшить точность диагностики РПЖ с помощью МРТ и ПЭТ-КТ (МРТ), улучшить оценку прогноза и возможного ответа на лечение.

В целом, развитие лучевой диагностики в последние годы представляется настоящей сменой парадигмы во всех направлениях диагностики и стадирования  РПЖ.

В заключение, нельзя не отметить значимость междисциплинарного подхода в диагностике РПЖ и лечении больных этим заболеванием. Врачи рентгенологи, радиологи, урологи, онкологи, и специалисты по лучевой терапии работают в тесном сотрудничестве, что позволяет достигать лучших результатов лечения больных этой распространенной болезнью.