Сохранение мочевого пузыря при мышечно-инвазивном раке

27.01.2022
3691
0

Выступая на Школе Европейской ассоциации урологов в процессе работы Конгресса Российского общества урологов, врач-уролог, к.м.н. из Университета Тулузы (Франция) Бернар Малаво (Bernard Malavaud) сообщил, что мочевой пузырь у некоторых пациентов с мышечно-инвазивным раком можно сохранить и оставить здоровыми, однако для этого необходимо использовать очень сложную комбинацию радиосенсибилизирующей химиотерапии дважды в день, которая должна сочетаться с консолидированной терапией (химиотерапией и радиотерапией). 

«Сегодня нам известно, что режимы химиотерапии (ХТ) сократились до нескольких отдельных эффективных вариантов, – сообщил докладчик. – В подтверждение можно привести работу, результаты которой опубликованы в журнале «Клиническая онкология» в 2014 г.: там описаны хорошие показатели периодов ремиссии у пациентов с интактным мочевым пузырем при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (РМП) без метастазов, к которым применялась консервативная терапия. Эти исследования показали, что опция неоадъювантной ХТ не представляет интереса для таких больных. В другом исследовании 2018 г. было показано, что радиотерапия дважды в день не является необходимым условием при лечении пациентов с мышечно-инвазивным РМП. При этом вместо сложных режимов (которые, конечно, могут дать прекрасные результаты) ХТ гемцитабином может использоваться самостоятельно. Результаты данного исследования включены в рекомендации Европейской ассоциации урологов, где предлагаются следующие алгоритмы действий: сначала пациенту предлагается радикальная цистэктомия, а в отдельных случаях рассматривается консервативное лечение. Под «отдельными случаями» имеются в виду особые показания по онкологическим свойствам опухоли и характеристикам пациентов». 

Но должна ли радикальная цистэктомия быть оптимальным решением, т.е. применяться у всех пациентов с мышечно-инвазивной формой заболевания? Отвечая на этот вопрос, докладчик сказал: «Дело в том, что эффективность радикальной цистэктомии достаточно высока, она не влияет на недержание мочи у пациента и качество его жизни, имеет хорошие результаты по исходам болезни и по ее рецидивам. Но в таком случае возникает вопрос: зачем нужно консервативное лечение? В исследованиях показано, что хотя радикальная цистэктомия дает хорошие результаты при РМП и ее можно поддерживать проведением неоадъювантной ХТ, результаты даже такого лечения все же являются средними (выживаемость около 5 лет: 60% при мышечно-инвазивном росте опухоли и 30% – при внепузырном росте опухоли). То есть радикальная цистэктомия недостаточно хороша для пациентов с мышечно-инвазивным РМП. Кроме того, в этой схеме лечения присутствует дополнительная смертность пациентов, связанная с их общесоматическим состоянием и наличием метастазов, а также обратно пропорциональна масштабам и специализации госпиталя, где оперируют больного, и опыту хирургической бригады. Кроме того, каждый хирург знает, что послеоперационный курс лечения не всегда протекает легко: исследования показывают, что у 25% пациентов возникают осложнения в период после радикальной цистэктомии (независимо от процессов, связанных с отведением мочи)». 

Таким образом, доктор Б. Малаво отметил, что в отношении радикальной цистэктомии необходимо понимать следующее: это сложная процедура для хирургической бригады и суровое испытание для пациентов (особенно для пожилых). При сравнении цистэктомии с трехмодульной терапией первая выигрывает за исключением тех случаев, когда ее выполняют пожилым пациентам, это было показано в популяционном исследовании
2017 г. 

Далее докладчик ответил на вопрос о том, для каких пациентов консервативное лечение будет наиболее показанным. «Во-первых, для больных, которые не относятся к категории ослабленных, т.е. тех, кто способен выдержать агрессивную Т1-химиотерапию и радиотерапию. Во-вторых, для тех, у кого злокачественный процесс является локальным (к примеру, нет поражения регионарных лимфоузлов). Для прогрессирующих и местно распространенных опухолей больше подходит паллиативная терапия».

Возвращаясь к публикации, которую доктор Б. Малаво упомянул в начале своего доклада (работе, результаты которой опубликованы в журнале «Клиническая онкология» в 2014 г.), он сказал: «В этом исследовании есть анализ 6 протоколов (при участии 648 пациентов), где показаны результаты онкоспецифической выживаемости и выживаемости с сохранением интактного мочевого пузыря. Эта работа стала очень важной вехой в исследовании влияния консервативного лечения на большое число пациентов, т.к. в ней были использованы самые разные системы, чтобы выбрать самые лучшие показания для консервативного лечения из всех протоколов. Из анализа логики регрессии можно увидеть, что с точки зрения онкоспецифической выживаемости (и при учете глубины проникновения опухоли в мышцу) при агрессивных и при экспертных исследуемых хирургических вмешательствах результаты консервативного лечения будут одинаковы. Это значит, что при поиске оптимальной резекции хирург (если он будет стараться) может улучшить результаты консервативного лечения для пациента. Это очень важно для хирургов-онкологов. С другой стороны, если хирург видит в анамнезе пациента гидронефроз или карциному in situ в мочевом пузыре, ему необходимо понимать, что это плохой показатель для консервативного ведения пациента. То есть необходимо тщательно отбирать пациентов для консервативной терапии: с наличием небольшой опухоли Т2, без гидронефроза, без обширной карциномы. В таком случае можно выполнить агрессивную резекцию (если это возможно), также предложить этим пациентам радиосенсибилизирующую ХТ и оптимальный курс радиотерапии». 

Говоря о предпосылках для проведения консервативной терапии у пациентов с мышечно-инвазивным РМП, доктор Б. Малаво привел обзор, опубликованный в европейском журнале «Урология» в 2014 г.: «Для консервативного ведения необходимо предложить пациенту очень агрессивную трансуретральную резекцию (ТУР) в самом начале процесса лечения. С этой целью мы все чаще используем диссекцию единым блоком. И не только потому, что резекция в этом случае выполняется без крови, но и потому, что это скорее процесс диссекции, чем резекции. К тому же мета-анализ показал довольно много послеоперационных рисков после выполнения стандартной ТУР в отличие от диссекции единым блоком. Если же пациенту необходимо выполнить именно стандартную ТУР, то перед переходом в операционную хирург должен задаться двумя вопросами: насколько глубока онкоинфильтрация и не слишком ли сложна опухоль (глубока ли она, проникает ли в мышцу и мышечные слои, выходит ли за пределы мочевого пузыря), чтобы гарантировать радикальность операции. Если у хирурга есть опыт, клиническое обследование и результаты магнитно-резонансной томографии – МРТ (которые изначально являлись инструментом для стадирования и отделения опухоли Т1 от Т2), то те же протоколы можно использовать для анализа проникновения опухоли в глубокие мышечные слои. Кроме того, МРТ показывает положение опухоли и ее близость к другим интересующим нас точкам и структурам (сосудам, структурам в брюшной полости). Если уже принято решение о выполнении ТУР, она должна быть интенсивной и агрессивной, и в этом случае выбор резекции единым блоком будет лучшим вариантом, чем стандартная ТУР. И хотя такая операция продолжается дольше, время радиации становится короче, и таким образом мы сокращаем риск перфорации (исследование по этому поводу также было опубликовано в журнале «Урология»)». 

В завершение доклада доктор Б. Малаво подчеркнул: «В одной из публикаций, которую представили я и мои коллеги в 2020 г., были показаны факторы, которые ведут к усложнению операции ТУР опухолей мочевого пузыря: сюда можно отнести продолжительность этой операции более одного часа и возможные осложнения в результате. Поэтому перед операцией нам необходимо знать, насколько сложна опухоль, ведь качество резекции в консервативном лечении играет ведущую роль.

И напоследок необходимо удостовериться в том, что пациент сможет выдержать ХТ гемцитабином, поскольку одной радиотерапии для лечения будет недостаточно. Популяционное исследование показало, что радиотерапия у пациентов с мышечно-инвазивным РМП является лечением ниже стандарта, т.к. переход к ХТ как к агенту химиосенситизации значительно улучшает результаты лечения».  

Комментарии