VII Российский Конгресс по эндоурологии и новым технологиям с международным участием прошел 22–24 октября в on-line формате. Организатором мероприятия выступило Российское общество по эндоурологии и новым технологиям, а поддержка была оказана Российским обществом урологов, МОО «Мужское и репродуктивное здоровье», Медицинским научно- образовательным центром МГУ им. М.В. Ломоносова, кафедрами урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна.

Приветствие участников конгресса. Слева направо: д.м.н., проф. М.А. Газимиев, академик РАН, д .м.н., проф. А.А. Камалов, д.м.н., проф. А.Г. Мартов

Основными темами Конгресса стали достижения и перспективы эндоурологии, современные методы визуализации в урологии, минимально-инвазивная и эндоскопическая урология, онкоурология, андрология, робототехника, аблативная терапия, лапароскопия в урологии и другие вопросы. В рамках Конгресса также прошли двухчасовые видеосессии по эндоурологии.

Пленарное заседание, открывшее научную программу, включало лекции ведущих российских урологов, представивших мнения, концепции и достижения урологических обществ Москвы и Санкт-Петербурга.

Эндоурология 2020: что нового?

В своем приветственном слове к участникам мероприятия директор НМИЦ урологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, исполнительный директор Российского общества урологов, д.м.н., профессор Магомед Алхазурович Газимиев напомнил коллегам о том, что жизнь продолжается, несмотря на «шествие» пандемии: «Даже в периоды войн люди не отменяли проведение концертов и съемок фильмов, не говоря уже об организации значимых и статусных медицинских мероприятий — таких, как наш VII Российский Конгресс. Поэтому внешние обстоятельства, повлиявшие на переход нашей работы в онлайн-формат, никак не умаляют достижений и важности этого мероприятия. Конечно мы, урологи, привыкли к непосредственному, живому общению, ведь Конгресс — это не только образовательное событие, но и встречи старых друзей. Однако, несмотря на то, что жизнь диктует свои условия, программа нашего Конгресса остается насыщенной и интересной, здесь выступают авторитетные и уважаемые специалисты, которые дают возможность современной эндоурологии пополняться новыми технологиями и развиваться дальше».

В продолжение этого приветствия Президент Конгресса, директор Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ, академик РАН, д.м.н., профессор Армаис Альбертович Камалов посвятил свой доклад новейшим достижениям в области отечественной эндоурологии.

В связи с этим Армаис Альбертович несколько слов сказал о дистанционной ударно- волновой литотрипсии (ДУВЛ): «Когда-то урологи считали, что этот метод способен решить проблему мочекаменной болезни (МКБ). Но сегодня мы понимаем, что ДУВЛ помогает эффективно избавить больного от камня лишь в случаях, когда его размер не превышает 1,5 см. Что касается камней размером более 2 см, то здесь на первый план выходит перкутанная нефролитолапаксия, а ДУВЛ и трансуретральные вмешательства применяются в качестве второй линии лечения. При этом мини-перкутанная хирургия является эффективным методом лечения пациентов с камнями в верхних мочевыводящих путях (особенно в нижних чашечках), а классический метод перкутанной нефролитолапаксии является актуальным при коралловидном нефролитиазе. Но вместе с тем и в сфере ДУВЛ появляются новые возможности, одной из которых является тройная оптическая система линз. Также на рынке уже появились моторизованные терапевтические модули, обладающие высокой степенью безопасности, точностью масштабирования, высокой мощностью, возможностью снижения лучевой нагрузки».

Профессор А.А. Камалов также упомянул об экономических аспектах современной хирургии: «Если говорить об использовании одноразовых уретероскопов, то операция с их применением становится экономически дороже только в том случае, когда многоразовый инструмент используется около 65 раз».

Говоря об эре лазеров в лечении больных МКБ, докладчик сообщил следующее: «Сейчас активно исследуются возможности тулиевого волоконного лазера, ведь его энергия позволяет не только резать и выпаривать, но и успешно дробить камни. И хотя этот метод литотрипсии камней пока не нашел своего места в Европейских рекомендациях, опыт специалистов нашей клиники доказывает его эффективность. Что касается эндоскопических комбинированных интраренальных операций, то здесь существует возможность использования двух доступов (трансуретрального и перкутанного) во время вмешательств у пациентов со сложными, крупными, коралловидными камнями».

Армаис Альбертович также рассказал о достижениях в области гольмиевой литотрипсии: «Создан специальный механизм, который разделяет передачу лазерной энергии к камню на два импульса: первый «разводит воды» и создает «воздушный карман» (пузырь) в жидкостном пространстве, где находится камень, а второй импульс передает остальную часть энергии лазера к цели. Это позволяет сократить время операции, повышает эффективность фрагментации и уменьшает ретропульсии камня».

Среди последних разработок, которые сегодня внедряются в клиническую практику, докладчик упомянул роботические системы для выполнения гибкой уретероскопии. Кроме того, профессор А.А. Камалов сообщил, что специалистами клиники МГУ разрабатывается «умная» приставка на лазерный скальпель – устройство для предотвращения энергетических повреждений стенки мочеточника при лазерной литотрипсии.

Далее докладчик напомнил о том, что лечение пациентов с МКБ должно становиться патогенетическим, а не симптоматическим, а профилактика заболевания должна быть направлена на обеспечение длительной ремиссии. «В связи с этим вся диагностика и лечение должны строиться на персонифицированном подходе, когда общепринятые схемы и алгоритмы будут применяться с учетом индивидуальных особенностей пациента. Поэтому нам необходимо создать программную платформу, которая позволит определять степень риска камнеобразования у каждого конкретного пациента, чтобы разрабатывать тактику его ведения. В связи с этим специалистами клиники МГУ была создана система поддержки принятия решений «Электронный терапевт»: на основании многофакторного регрессионного анализа эта программа могла бы обеспечить прогноз рецидива и оптимизацию алгоритма метафилактики для пациента с МКБ. При ее использовании загрузка в систему данных по каждому конкретному пациенту даст возможность урологу иметь перед глазами весь необходимый арсенал процедур и манипуляций, который необходимо выполнить именно этому больному. Дальнейшее развитие этой системы предполагает использование алгоритмов искусственного интеллекта и машинного обучения, основанных на анализе больших данных. Таким образом, у врачей даже поликлинического звена появится возможность определять тактику лечения пациента с МКБ в зависимости от состава камня, маркеров заболевания и других данных, размещенных в такой системе», – резюмировал Армаис Альбертович.

Эндовидеохирургия в урологии: испытание временем

Санкт-Петербургское общество урологов на Конгрессе представил главный врач Санкт-Петербургской клинической больницы Святителя Луки, руководитель Городского Центра эндоскопической урологии и новых технологий, д.м.н., врач-уролог высшей категории, профессор кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Сергей Валерьевич Попов. Он напомнил коллегам о том, что 3D-визуализация позволяет сделать новые шаги и раскрыть новые горизонты в эндовидеохирургии. Но самым главным ее достоинством является безопасность, возможность получать высокое качество изображения, объемную визуализацию картинки, а также переключать режим 3D на 2D.

Говоря о разрешающей способности 4К в современных цифровых компьютерных системах (примерно соответствующей 4000 пикселям по горизонтали), профессор С.В. Попов отметил: «Сверхвысокая четкость изображения улучшает видимость и обеспечивает большую точность и безопасность оперативного вмешательства. Расширение цветовой гаммы дает наиболее полный спектральный охват, а натуральные естественные цвета обеспечивают наилучшую визуализацию. Увеличение изображения улучшает интраоперационную картину за счет большого экрана и электронного увеличения. Поэтому между разрешением HD и 4К есть существенная разница в пользу последнего. Однако при использовании этой системы может возникать проблема изображения на некоторых типах мониторов: в частности нет смысла при режиме 4К использовать 32-дюймовый монитор. Если сравнивать, когда стоит использовать 3D, а когда 4К, то эти технологии можно «разделить» следующим образом: 3D эффективнее использовать при радикальной простатэктомии, радикальной цистэктомии, резекции опухоли почки, пластике лоханочно- мочеточникового сегмента (ЛМС) при гидронефрозе, 4К рекомендуется применять при выполнении нефрэктомии, резекции опухоли почки, резекции кисты почки, пластике ЛМС при гидронефрозе».

Упоминая об электрохирургическом блоке в урологии, докладчик отметил, что к этим технологиям сегодня предъявляются высокие требования. Среди них он упомянул надежность коагуляции, максимальное число возможных режимов коагуляции и резания, защиту пациента и медперсонала от электротравмы, возможность комбинационной работы с другими блоками «стойки», дружественный интерфейс, возможность повторного использования инструментов.

«В последнее время электрохирургия претерпела невероятные изменения, – констатировал профессор С.В. Попов. – В этой сфере появились генератор биполярной и ультразвуковой энергии и лапароскопический диссектор Thunderbeat: технология, когда на бранши подается ультразвуковой вид энергии и существует возможность проводить биполярную коагуляцию и интеллектуальное заваривание сосудов. Электрохирургический блок LigaSure предназначен для заваривания и коагуляции биологических тканей при воздействии высокочастотных пакетов импульсов переменного тока: он осуществляет гемостаз в сосудах диаметром до 7 мм. Все это является отличным подспорьем для современной хирургии. Что касается преимуществ ультразвуковых технологий, то по сравнению с электрохирургическими инструментами ультразвуковой скальпель обладает следующими преимуществами: он создает минимальное латеральное повреждение, это бездымная технология, она обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля, при этом отсутствует риск электротравмы и обеспечена безопасность при выделении анатомических структур вблизи жизненно важных органов».

Нестандартные стандарты лапароскопической урологии

От имени Российского общества урологов и Мультидисциплинарного врачебного содружества на мероприятии выступил заведующий урологическим отделением Клинической больницы №119, доцент кафедры урологии ФМБЦ им .А.И. Бурназяна, заслуженный врач РФ, к.м.н. Рафаэль Габбасович Биктимиров.

Он отметил, что, к сожалению, во многих российских клиниках стандартными продолжают оставаться открытые операции – пиелолитотомия, нефрэктомия, пластика ЛМС, уретеролитотомия, трансвезикальная аденомэктомия, нефростомия. Также необходимо обратить внимание на то, что люмботомный доступ является хотя и традиционным, но при этом крайне тяжелым вмешательством, которое само по себе несет серьезную травму поясничных мышц и имеет значимые осложнения, что затрудняет реабилитацию пациента в послеоперационном периоде. А по уровню боли такая операция превышает вмешательства на коленном суставе. Тем не менее эти операции сохраняются и в отечественных, и в зарубежных рекомендациях.

«Когда мы говорим об открытых операциях, то сегодня они рекомендованы для пациентов с острым пиелонефритом в стадии гнойного воспаления и невозможности дренирования почки малоинвазивными методами. Однако мне и моим коллегам такой подход кажется архаичным. Поэтому в нашей клинике №119 за последние 20 лет мы ни разу не использовали открытую нефрэктомию с декапсуляцией почки из люмботомного доступа, – сообщил доктор Р.Г. Биктимиров. – Кроме того, на практике применяются и такие открытые операции, как простатэктомия и «слепая» трансвезикальная аденомэктомия. При этом радикальная нефруретерэктомия прекрасно выполняется из лапароскопического доступа и не приносит проблем, связанных с дополнительным разрезом. При ее выполнении, используя установку троакаров в нужных местах, можно осуществить и этап операции на почке, и этап удаления мочеточника с резекцией мочевого пузыря».

Далее докладчик напомнил, что открытые операции, как известно, конкурируют сегодня с робот-ассистированными: «Но если Европа и США приближаются к тому, что лапароскопическая радикальная простатэктомия в мануальном режиме выполняется в единичных случаях, а чаще всего – в режиме роботической ассистенции, то в условиях российских реалий у нас не всегда есть возможность использовать робот-ассистированную хирургию. Но все же надо понимать, что лапароскопическая мануальная операция имеет преимущество перед открытой и отказываться от радикальных простатэктомий необходимо», – подчеркнул он.

Отвечая на вопрос «пора ли остановиться в развитии открытых традиционных операций и поменять стандарты?», доктор Р.Г. Биктимиров сказал следующее: «Наиболее важными этапами операции являются хирургический доступ, операционный прием и этап ушивания раны и ликвидации последствий хирургического доступа. В связи с этим эффективно будет сохранить старый оперативный прием, но при этом изменить хирургический доступ».

Докладчик также напомнил, что при операциях у пациентов с МКБ ведущую позицию сегодня занимают традиционные перкутанные операции: при этом лапароскопическая нефролитотомия/пиелолитотомия позволяет одномоментно удалить все конкременты, избежать септических осложнений с повышением внутрилоханочного давления, применяется при аномалиях развития почек (тазовой дистопии, подковообразной почке).

В заключение доктор Р.Г. Биктимиров призвал коллег пересмотреть существующие стандарты, а также исправить ошибки и опечатки в регламентирующих документах.

Перспективы робот-ассистированных технологий в урологии

Заведующий кафедрой урологии МГМСУ, член-корреспондент РАН, академик РАН, д.м.н., профессор, главный уролог МЗ РФ и ДЗМ, Дмитрий Юрьевич Пушкарь, представивший на конгрессе Московское общество урологов, поделился мнением о будущем робот-ассистированных технологий в урологии. Он отметил, что сегодня в хирургии наступили трудные времена, когда на смену старому приходят иные практики и иные технологии. «С одной стороны, урологи вносят свою лепту в эти процессы, с другой – необходимо учиться использовать то, что предлагается сегодня на рынке технологий, – отметил докладчик. – Оказание высокотехнологичной медицинской помощи ускоряет период реабилитации и минимизирует время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. При этом все робот-ассистированные технологии направлены, прежде всего, на обеспечение качества жизни пациента и его скорейшую реабилитацию. И если сегодня эти технологии сравниваются с открытой операцией, то завтра их будут сравнивать с процессом аблации, а послезавтра аблация будет сравниваться с наблюдением».

Профессор Д.Ю. Пушкарь напомнил о том, что при возможности выполнения робот-ассистированных вмешательств нет необходимости отменять плановые операции. «А ведь именно из-за задержки плановых операций в период COVID-19 у пациентов наблюдается увеличение числа осложнений, – сказал он. – При этом в США 50% новых случаев онкозаболеваний составляют опухоли молочной железы, легких и бронхов, предстательной железы и колоректальный рак. И хотя за прошедшие несколько месяцев выявляемость онкозаболеваний снизилась на 30%, общая выживаемость при некоторых формах рака значительно возросла, т.к. сегодня робот-ассистированная хирургия, правильная ранняя диагностика и другие факторы способствовали выживаемости пациентов с раком простаты в 99% случаев».

Говоря о том, что робот-ассистированная хирургия сегодня является интернациональным методом, профессор Д.Ю. Пушкарь отметил, что в США 90% операций простатэктомии и резекции почки выполняется при помощи роботов, в Великобритании и Японии – до 80%, в Корее и Германии – до 70%. «Сегодня врачебное сообщество принимает минимальное участие в технологическом процессе операции, поэтому нам необходимо встроиться в эту систему, где роботы работают не только в области хирургии, но и в качестве лаборантов, анализаторов и так далее. Однако обеспечение качественного лечения предполагает не только использование технологий, но и глубокое понимание индивидуальных особенностей человека. Создание робота – это только начало, ведь для реализации эффективной программы нам необходима надежная экосистема, а ее создание требует опыта, времени и ресурсов. И обмен опытом с другими хирургами поможет добиться наилучших результатов. Клинически значимые инновации (использование правильных инструментов, технологии обучения) способствуют прогрессу. В частности, благодаря инновациям в технологиях и технике корейские медики одними из первых в мире стали использовать систему с одним портом. Кроме того, в мире уже существуют системы без порта, давшие мощный старт для периферической биопсии легких: причем, машинное обучение этой процедуре помогает ее тщательно спланировать. А послеоперационные видеоотчеты, поддерживаемые машинным обучением и искусственным интеллектом, являются важной частью нашей обучающей экосистемы. К тому же наши облачные информационные технологии дают возможность индивидуального обучения, где бы мы ни находились. А в целом, правильная техника и развитие технологий будут и дальше способствовать прогрессу в медицине».