Врач-уролог урологического отделения №1 Санкт-Петербургской клинической больницы Святителя Луки Евгений Александрович Гринь представил аналитику опыта урологов по диагностике и лечению пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД) в процессе проведения VII Российского on-line конгресса по эндоурологии и новым технологиям.

Методы диагностики пациентов с ЭД: «плюсы» и «минусы»

Среди специальных и новых методов диагностики пациентов с ЭД докладчиком были названы оценка ночной пенильной тумесценции и ригидности, применение технологии «Андроскан», пенильной фармакодопплерографии и трансперинеального УЗИ, оценка статуса системной эндотелиальной функции, электронейрофизиологическое исследование пениса, кавернозография (обычная и динамическая с применением технологий мультиспиральной компьютерной томографии – КТ и магнитно-резонансной томографии – МРТ), КТ-ангиография. Далее доктор Е.А. Гринь подробно остановился на описании новых технологий диагностики пациентов с ЭД.

«Устройство «Андроскан» предназначено для выполнения теста пенильных тумесценций путем регистрации спонтанных эрекций полового члена с целью дифференциальной диагностики ЭД, – сообщил он. – Среди недостатков устройства можно отметить ограниченное число исследований на каждый датчик (20 исследований), а среди «плюсов» – возможность хранения информации на компьютере и программирования начала записи с датчика».

Затем доктор Е.А. Гринь подробно коснулся описания нескольких исследований, касающихся статуса системной эндотелиальной функции. В связи с этим он отметил, что в патогенезе артериогенной ЭД ведущее звено приходится на нарушение локальной функции эндотелия артерий кавернозных тел. Эндотелий является гистогематическим барьером, контролирующим транспорт различных молекулярных соединений. Именно эндотелию отводится ведущая роль в определении анатомо-функционального состояния сосудов, поэтому в диагностике используется рентгенологическое определение диаметра коронарных артерий на фоне введения ацетилхолина. Недостатком этого метода является сложность его реализации, вследствие чего он практически не используется в рутинной клинической практике.

Еще одним методом исследования статуса системной эндотелиальной функции, по словам докладчика, является методика определения статуса эндотелий-зависимой потокопосредованной дилатации сосудов в виде ультрасонографического измерения диаметра a. brachialis. Основным «плюсом» этой методики является ее неинвазивный характер, а среди недостатков можно назвать оценку состояния эндотелия лишь в одном сосуде, отсутствие учета системных колебаний диаметра других артерий, прямую зависимость от наличия профессиональных навыков исследователя, очень малый диапазон изменений, которые определяются при исследовании.

Следующим методом, относящимся к вышеназванному типу диагностики, Евгений Александрович назвал исследование периферического артериального тонуса посредством регистрации изменения пульсирующего объема артерии на дистальной фаланге пальца верхней конечности. Среди достоинств этого метода им были названы чувствительность (82%), специфичность (77%), отсутствие необходимости использовать специфическое дорогостоящее оборудование и расходные материалы. Среди «минусов» докладчик отметил тот факт, что метод требует внутриартериального введения фармакологического агента – специфического ингибитора эндотелиальной NO-синтазы.

Затем доктор Е.А. Гринь перешел к описанию электронейрофизиологических методов исследования. В связи с этим он упомянул об электромиографии кавернозной ткани. «Электроэнцефалографическая активность головного мозга коррелирует с показаниями электромиографии кавернозных тел, – сообщил он. – Электрическая активность полового члена находится под непосредственным контролем головного мозга. Однако в настоящее время электромиография кавернозных тел не входит в число основных исследований при диагностике ЭД у пациентов и используется лишь в отдельных случаях: при посттравматическом генезе пациентов с ЭД (тупая травма промежности), в послеоперационном периоде (при радикальных простатэктомиях), а также у пациентов с сахарным диабетом. Однако у этой методики есть несомненные «плюсы»: ее можно использовать при изучении состояния пациентов с психогенной ЭД, а дальнейшее усовершенствование может сделать ее полезной в дифференциальной диагностике нейрогенной ЭД. Электромиография кавернозной ткани – это комбинация ультразвукового исследования и кавернозной электромиографии. Методика продемонстрировала высокую чувствительность (66,7%) и специфичность (92,9%) в диагностике пациентов с артериогенной ЭД. Благодаря высокой специфичности электромиографической реакции на инъекцию простагладина Е1, этот тест можно использовать в качестве скринингового».

Далее докладчик перешел к аналитике технологий кавернозографии, которая представляет собой сочетание МРТ с динамической инфузионной фармакокавернозометрией. Среди недостатков метода доктор Е.А. Гринь назвал трудности в освоении методики и технические сложности ее исполнения, а также необходимость дорогостоящего оборудования и расходных материалов, что ограничивает ее применение в повседневной клинической практике. Что касается «плюсов», то главным среди них является высокая информативность.

Еще одной технологией кавернозографии была названа мультиспиральная динамическая фармакокавернозография с применением метода 3D-моделирования. Евгений Александрович перечислил преимущества такой диагностики: возможность 3D- реконструкции, высокая информативность и возможность в деталях отобразить пути патологического венозного дренажа из кавернозных тел. Недостатками, по мнению докладчика, являются трудность в освоении методики, сложность ее исполнения, а также необходимость наличия дорогостоящего оборудования и специального обучения медперсонала.

Лечение пациентов с различными формами ЭД

Говоря о новых методах лечения пациентов с различными формами ЭД, доктор Е.А. Гринь проанализировал несколько современных методик. И в первую очередь он отметил, что варианты такого лечения включают изменение образа жизни, терапию локальным отрицательным давлением, использование пероральных лекарственных препаратов, применение интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов, а также инъекций стволовых клеток или богатой тромбоцитами плазмы (PRP), фаллопротезирование, установка пенильных экзопротезов, применение методики микрохирургической реваскуляризации, рентгеноэндоваскулярных технологий, ударно-волновой терапии.

Упоминая пероральные препараты (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа – ФДЭ-5), докладчик отметил, что комбинация перманентного приема тадалафила с силденафилом по требованию может привести к улучшению эректильной функции, особенно у мужчин с тяжелой формой ЭД. Из последних препаратов в данной фармакологической группе был зарегистрирован аванафил. Что касается интрауретральных суппозиториев, то при определенных «плюсах» (именно такие препараты предпочитают пациенты, не желающие принимать пероральные препараты или использовать интракавернозные инъекции) у них есть и «минусы». Хотя интрауретральный препарат альпростадила и улучшает эрекцию по сравнению с плацебо, он все же менее эффективен, чем его интракавернозные инъекции. Кроме того, при его применении существует вероятность возникновения боли в пенисе или уретре.

Далее доктор Е.А. Гринь упомянул о ваккумных эректильных устройствах: «Это устройство, в которое помещается половой член, после чего при помощи помпы создается вакуум, инициирующий эрекцию, – пояснил он. – Затем вокруг основания пениса помещают специальное эрекционное кольцо для поддержания эрекции во время коитуса. После этого устройство удаляют, что позволяет достичь детумесценции. Основным недостатком этого устройства является сложность его использования при нарушении у пациента мануальных навыков, при значительно выраженной подкожно-жировой клетчатке в супрапубикальной области, наличии скрытого полового члена. Кроме того, устройство вакуумной аспирации не рекомендуется использовать пациентам, принимающим лекарства, разжижающие кровь, или при склонности к кровотечению. К тому же устройство может оставлять гематомы на коже пениса и вызывать его онемение. Однако у таких технологий есть и достоинства: они могут быть использованы у больных, перенесших радикальную простатэктомию, т.к. при их применении отмечается минимизация риска кавернозного фиброза с улучшением эректильной функции. Также устройство является одним из вариантов лечения при отсутствии эффекта от терапии ФДЭ-5».

По теме фаллопротезирования мнение докладчика было следующим: «Современные виды фаллопротезов представлены однокомпонентными моделями американского и аргентинского производства, а также трехкомпонентными системами, изготовленными в США и Швейцарии. Из новых подходов в данной области выделяется идея создания моторизованного привода помпы, интегрированной в трехкомпонентное устройство, что может обеспечить эффективную и быструю гидравлическую динамику. Достоинствами существующих фаллопротезов является максимально комфортный и точный процесс контроля искусственной эрекции. А недостатками – необходимость в надежном и адекватном источнике питания, высокая инвазивность и риск возникновения протезной инфекции».

Реваскуляризация полового члена также является одной из новых технологий в лечении пациентов с различными формами ЭД. По поводу этой методики доктор Е.А. Гринь сказал: «Все современные методики пенильной реваскуляризации, основанные как на принципе артериоартериального, так и на принципе артериовенозного анастомоза, объединяет общий источник дополнительной перфузии – a. epigastrica inferior, который в силу своих анатомо-физиологических особенностей является идеальным донорским сосудом. «Плюсами» методики являются сохранение эректильной ткани и небольшая инвазивность, а «минусом» – довольно низкая эффективность методики».

Что касается реиннервации полового члена, то, по словам докладчика, этот метод применяется у пациентов с нейрогенной ЭД, перенесших радикальную простатэктомию. Суть операции заключается в имплантации нервных графтов n. suralis к стволам n. femoralis билатерально по типу «конец в бок», после чего дистальные концы вышеописанных графтов имплантируют в белочную оболочку кавернозных тел также билатерально. Среди достоинств техники докладчик назвал малую инвазивность и сохранение кавернозной ткани. А среди недостатков – ориентированность только на нейрогенный компонент ЭД и двигательные нарушения в нижних конечностях.

Относительно рентгенэндоваскулярных технологий Евгений Александрович отметил: «В России первая антеградная рентгенэндоваскулярная эмболизация вен простатического сплетения с последующим лигированием глубокой дорзальной вены пениса была выполнена Д.Г. Курбатовым и соавт. и внедрена в клиническую практику в 2009 г. В 2018 г. А.А. Капто, А.Г. Колединский и А.И. Ширяев впервые выполнили ретроградную рентгенохирургическую эмболизацию вен простатического сплетения спиралями Gianturko из трансбазилярного доступа с положительным клиническим эффектом. Сегодня специалисты считают «плюсами» этой технологии малую инвазивность, довольно высокую эффективность при правильном определении показаний и применении комбинации с открытыми лигирующими методиками, а также терапии ингибиторами ФДЭ-5 в послеоперационном периоде. Среди «минусов» называют необходимость применения дорогостоящего оборудования, лучевую нагрузку на пациента и вероятность рецидива».

И, наконец, еще один метод – применение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) – был представлен докладчиком в качестве одного из вариантов лечения пациентов с ЭД. «Тромбоциты содержат факторы роста, важные для регенерации ран и неоангиогенеза, – напомнил он. – Применение интракавернозной инъекции PRP на моделях животных показало улучшение эректильной функции в случаях нейрогенной ЭД. Аналогичное исследование было также проведено с участием людей (четверых пациентов с ЭД), получавших PRP, в результате чего эректильная функция у них улучшилась. При этом не было зарегистрировано каких-либо серьезных побочных эффектов. Это малоинвазивная методика с сохранением кавернозной ткани, что является ее несомненным «плюсом». Однако среди недостатков можно отметить малое количество данных, позволяющих судить о ее эффективности, чтобы применять ее в широкой клинической практике».