Посткоитальный цистит является серьезной социальной проблемой, и хотя официальной статистики по пациенткам с посткоитальным циститом в России не ведется, принято считать, что это заболевание составляет 30–40% от всех видов хронических рецидивирующих циститов и возникает примерно у 25–30% женщин репродуктивного возраста. Об этом сообщил в своем докладе в рамках XX Конгресса Российского общества урологов д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, руководитель Санкт-Петербургского научно-практического центра урологии Борис Кириллович Комяков.

Докладчик отметил, что основным условием для развития и обострения посткоитального цистита должна быть деформация мочеиспускательного канала при давлении и смещении его половым членом во влагалище во время коитуса. Профессор Б.К. Комяков напомнил, что впервые рецидивирующий цистит у женщин после полового акта описал в 1959 г. Р.П. О'Донелл, который видел причину такого патологического состояния в близком расположении уретры к влагалищу и наличии гименальных спаек. Низкое, по его мнению, расположение уретры он назвал «относительной гипоспадией». Также он отмечал, что смещение и травматизация уретры во время коитуса с инфицированием ее и мочевого пузыря влагалищной флорой приводят к обострениям цистита. В качестве оперативного метода лечения у этих пациенток Р.П. О'Донелл предложил иссечение уретро-гименальных спаек. К сожалению, эта методика оказалась малоэффективной, а поскольку низкое расположение уретры стало основной причиной посткоитального цистита были предложены следующие формулировки диагноза: относительная гипоспадия, женская гипоспадия, эктопия уретры, дистопия уретры, гипермобильность уретры.

Далее профессор Б.К. Комяков сообщил, что в 1992 г. Л.И. ван Богарт предложил операцию по перемещению наружного отверстия уретры через единый разрез вверх в сторону клитора, и с тех пор название «транспозиция» (перемещение) стало повсеместно применяться после выхода его статьи. «Однако публикаций на эту тему было немного, – отметил докладчик. – Это, видимо, было связано с тем, что данная методика оказалась неэффективной, поскольку уретра не всегда удерживается при подобной операционной технике, а смещается вниз, в результате чего возникают рецидивы цистита».

Борис Кириллович рассказал, что он и его коллеги из Санкт-Петербургского научно-практического центра урологии изменили технику вышеописанной операции достаточно радикально, в результате чего за последние 15 лет (с 2005 по 2020 г.) экстравагинальная транспозиция уретры в вышеупомянутой клинике была выполнена 436 женщинам в возрасте от 18 до 61 года. «Мы предприняли ряд усовершенствований и зафиксировали данное вмешательство у двух пациенток, а также добавили в название операции слово «экстравагинальная», уточняя, в каком направлении происходит смещение дистального отдела уретры (а именно, из влагалища наружу), а также указывая, о каком мочеиспускательном канале по половому признаку идет речь. Точное название хирургической операции звучит так: экстравагинальная транспозиция уретры по Комякову, способ оперативного лечения гипермобильности и эктопии уретры у женщин», – пояснил он.

Профессор Б.К. Комяков продемонстрировал основные этапы техники выполнения операции, главный смысл которой заключается в том, что санкт-петербургские специалисты делают один небольшой разрез вверху (в области клитора) и затем создают небольшой «туннель», который после выделения дистального отдела уретры перемещается вверх и затем фиксируется в необходимом положении. Удерживающая, нерассеченная часть влагалища, а также дополнительный узловой шов достаточно прочно удерживают уретру в заданном положении. «Поэтому рецидивов в плане смещения уретры вниз после такой методики не наблюдается», – пояснил докладчик.

Он отметил, что вышеописанная проблема является очень актуальной, что показала динамика оперированных пациенток по годам: «Мы начали выполнять экстравагинальную транспозицию уретры в 2005 г., и в первые два года прооперировали всего четырех пациенток. Но число больных с каждым годом возрастало, а в последние 3 года их было уже 215 человек. И даже сейчас, в период пандемии COVID-19, женщины продолжают обращаться в клинику, где им выполняются такие операции. Об этой технике я и мои коллеги докладывали на Конгрессе Европейской ассоциации урологов в 2018 г. Обзор на эту тему был опубликован в издании Американской ассоциации урологов «The Journal of urology», где был представлен более развернутый анализ выполнения операций у 412 пациенток».

Говоря о возможных проблемах, связанных с выполнением экстравагинальной транспозиции уретры по Комякову, Борис Кириллович сообщил следующее: «Все проблемы можно условно разделить на ошибки, осложнения и неудачи. Под ошибками следует понимать, во-первых, неправильно поставленный диагноз. Если это не посткоитальный цистит, а, к примеру, рецидивирующий, то оперировать пациентку не следует ни в коем случае. Во-вторых, хирургом может быть неверно выбран метод операции, поэтому выполнять ее следует именно в том техническом исполнении, которое мы предлагаем. И, в третьих, неграмотная техника операции, в частности недостаточное смещение отверстия уретры от влагалища. Среди возможных осложнений стоит упомянуть кровотечения и гематомы, а также расхождение швов влагалища и смещение уретры на прежнее место (что происходит после выполнения операции по ван Богарту), смещение уретры ниже мостика в результате ее недостаточной мобилизации и фиксации при выполнении операции по Комякову. Что касается неудач, то в ряде случаев, когда операция прошла без осложнений, возможны рецидивы цистита». Профессор Б.К. Комяков привел статистику осложнений и неудач, возникших в результате выполнения экстравагинальной транспозиции уретры: «Повторные транспозиции уретры в нашей клинике были выполнены 32 (7,3%) пациенткам: в основном это были неудачи не наших хирургов, а проблемы, с которыми пациентки поступали из других клиник России и зарубежья. Успешными оказались 22 (68,8%) операции. Остальным пациенткам либо была выполнена, либо планируется третичная пластика».

Чтобы проанализировать уровень успешности и эффективности выполненных операций, санкт-петербургские специалисты сравнили отдаленные результаты в течение от 1 года до 13 лет у 297 пациенток, которым были выполнены транспозиция уретры по ван Богарту и экстравагинальная транспозиция уретры по Комякову. В приведенном профессором Б.К. Комяковым сравнительном анализе было показано, что значительно меньшее число осложнений наблюдалось у пациенток после экстравагинальной транспозиции уретры.

«На основании многолетнего опыта лечения пациенток с посткоитальным циститом я и мои коллеги считаем, что уретра у подавляющего большинства женщин (96,8%), в т.ч. с данным заболеванием, располагается приблизительно в одном месте – над гименальным кольцом перед входом во влагалище, – сказал Борис Кириллович. – Иллюзию ее низкого расположения создает в ряде случаев большое расстояние от нее до клитора при длинном преддверии влагалища. Поэтому правильнее считать, что не уретра располагается низко, а клитор высоко. Расположение уретры и величина преддверия влагалища не являются причинами посткоитального цистита. В связи с этим этиология заболевания не до конца понятна, многофакторна и требует дальнейшего изучения. Сейчас я и мои коллеги стараемся изучить данную проблему, нюансы, связанные с причиной ее возникновения, а также состояние уретры у пациенток.

В то же время транспозиция уретры, в процессе которой наружное отверстие уретры перемещается от влагалища вверх, а стенки ее становятся более ригидными, доказала свою высокую эффективность в лечении пациенток с посткоитальным циститом. И, несмотря на то что вопрос этиологии посткоитального цистита по сей день остается неясным, в то же время мы имеем возможность использовать существующий парадокс: причина заболевания нам неизвестна, но при этом мы знаем, как его лечить».

В заключение своего доклада Б.К. Комяков отметил, что основными техническими деталями экстравагинальной транспозиции уретры являются следующие моменты: выполнение ее именно в представленном техническом варианте по Комякову, который позволяет переместить и надежно зафиксировать уретру в области клитора; перемещать уретру и ее наружное отверстие необходимо максимально высоко, ближе к клитору, для этого необходима ее полная мобилизация до шейки мочевого пузыря; дополнительно фиксировать мочеиспускательный канал к стенке влагалища двумя викриловыми швами ниже входа ее в подслизистый тоннель.