А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, А.Б. Новиков, А.Б. Манцаев

Кафедра урологии и андрологии ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА РФ, Москва, Россия ГКБ им. Д. Д. Плетнёва, Москва, Россия

Методика внутреннего дренирования верхних мочевыводящих путей (ВМП) с помощью подвесных мочеточ­никовых катетеров типа «стент» была впервые описана и применена более 30 лет назад и в настоящее время широко используется при различных урологических заболеваниях. Преимуществами данной методики дрени­рования ВМП, которые позволили широко использовать ее как для профилактики, так и для ликвидации супра­везикальной обструкции, являются относительная простота установки внутреннего стента и возможность дли­тельного поддержания адекватного пассажа мочи по ВМП без контакта катетера с внешней средой.

Основными показаниями к при­менению внутреннего дре­нирования ВМП являются: 1) внутрипросветное отведение мочи при обструкции ВМП, обусловленной кам­нем мочеточника или почки, опухолью (мочеточника, забрюшинного простран­ства, прилежащих органов), стриктурой ВМП, ретроперитонеальным фиброзом; 2) визуализация мочеточника при откры­тых оперативных и видеоэндоскопических (лапароскопия, ретроперитонеоскопия) вмешательствах путем предоперационного стентирования; 3) шинирование и дрениро­вание мочеточника и лоханочно-мочеточ­никового сегмента (ЛМС) после эндотомий, реканализации и наложения анастомо­зов; 4) достижение пассивной дилатации мочеточника перед уретеропиелоскопией и с целью профилактики образования «каменной дорожки» и обструкции после дистанционного ударно-волнового дробле­ния камней и др. [1, 2].

Различные авторы описали осложнения внутреннего дренирования ВМП, которые помимо инфекционно-воспалительных и обструктивных, включают в себя т.н. «стент- зависимые симтомы», часть из которых, помимо болей в области почки, проявля­ется типичными симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП) – дизурией, странгурией, поллаки­урией, болями в надлобковой области и др. [1, 3–6]. Достаточно широко освещены при­чины и характер осложнений применения внутренних мочеточниковых стентов и, тем не менее, большинство авторов, сообщая об осложнениях, требующих смены, коррек-ции положения или удаления катетера, уделя­ют недостаточное внимание субъективным симптомам, характеризующим индивидуаль­ную переносимость стентов. Не существует также общепринятых установленных и утверж­денных критериев объективной оценки данных симптомов с учетом их влияния на «качество жизни» и социальную адап­тацию пациентов. В то же время имеется много публикаций об успешном при­менении α1-адреноблокаторов в тера­пии пациентов с СНМП, обусловленных различными урологическими заболева- ниями [7, 8].

Целью данной работы являлось изучение влияния терапии тамсулозином (Омник, кап­сулы) на качество жизни и «стент-зависимые симптомы» у пациентов с внутренними стен­тами.

Нами были проспективно отобраны 135 пациентов (66 мужчин, 69 женщин в возрасте от 19 до 74 лет (в среднем 47,3 года), которым по тем или иным причинам (МКБ, стрикту­ра ЛМС и мочеточника и др.) было произ­ведено стентирование мочеточника. Всем пациентам были установлены одинаковые внутренние стенты типа «pig tail» (с полным проксимальным и дистальным завитком) из полиуретана, размером №6F (по шкале Шарьера), произведенные одной и той же компанией. Длина стента определялась в зависимости от роста пациента и на основа­нии экскреторных урограмм. Правильность стояния стента определялась на основании рентгенологического и ультразвукового обследований. Длительность стентирования у всех пациентов была более месяца и соста­вила от 32 до 47 дней (в среднем 38 дней).

Критериями исключения из исследования являлись: неправильный выбор длины стен­та (слишком короткий, слишком длинный), неправильная его установка (отсутствие полностью сформированного дистально­го или проксимального завитка), неадек­ватное его функционирование (пиелоэк­тазия), выраженная мочевая инфекция (бактериурия выше 105 КОЕ в мл), необхо­димость кратковременного или слишком длительного стентирования мочеточника, длительное и систематическое использо­вание α-адреноблокаторов или анальгети­ков, наличие симптоматической доброка­чественной гиперплазии простаты (ДГПЖ) с показателем IPSS более 8 или хронического простатита (у мужчин), хронического цистита (у женщин).

Все пациенты подписали информирован­ное согласие для участия в исследовании. Исследование носило односторонний сле­пой характер, т.е. лечащие врачи и паци­енты знали о приеме α-адреноблокатора, а исследователи, которые получали и интер­претировали полученные данные, не были информированы о том, получает ли конкрет­ный пациент α-адреноблокатор.

Случайным образом пациенты были рандомизированы в 2 группы. Первая группа больных (n=65) принимала после установки стента тамсулозин (Омник) в дозе 0,4 мг однократно в сутки в сочетании с курсом противовоспалительной терапии, включавшим в себя прием фторхинолона (норфлоксацин 400 мг дважды в сутки) в течение 7 дней с последующим переходом на уроантисептики, и спазмолитической терапии по потребности. Средняя дли­тельность приема тамсулозина на данном этапе исследования составила 38 дней. Вторая группа пациентов (n=70) не полу­чала α-адреноблокатора. Терапия пациентов с симптомами, связанными с наличием стента, заключалась в проведении ана­логичной с первой группой противо­воспалительной и спазмолитической терапии.

Спустя две недели (в среднем 15 дней) после установки стента пациенты прохо­дили первый контрольный осмотр в амбу­латорном порядке, который включал в себя ультразвуковое исследование, контроль лабораторных данных и, по показаниям, обзорную урографию (при подозрении на миграцию стента), а также заполнение специального опросника и визуальной аналоговой шкалы симптомов. В данные сроки удалось обследовать 81 (60%) паци­ента (группа 1 – 47 пациентов, группа 2 – 34 пациента), остальные по различным причинам не смогли явиться на это про­межуточное обследование, однако не были исключены из окончательного анализа, т.к. прошли обследование при удалении стента.

Через 32–47 (в среднем 38) дней от момен­та установки стента всем 135 пациентам проведена цистоскопия и удаление стента. Перед манипуляцией пациенты также запол­няли опросник и визуальную аналоговую шкалу симптомов.

В последующем через 1–1,5 месяца (в среднем 34 дня) после удаления внутрен­него стента больным назначалось контроль­ное обследование и заполнение опросни­ков для оценки эффективности лечения. При этом больные 1-й группы продолжали принимать тамсулозин в той же дозировке. На данном этапе обследованы 64 пациента, остальные на контрольный осмотр без стен­та не явились и были исключены из окон­чательного анализа. Данные 64 пациентов включали в себя 28 больных из 1-й группы и 36 пациентов из 2-й группы.

Дизайн исследования был спланирован таким образом, чтобы максимально объ­ективизировать субъективную оценку паци­ентами своих СНМП, связанных с наличием стента, а также проследить зависимость выраженности этих симптомов от терапии тамсулозином.

На протяжении всего исследования про­водилась регистрация побочных эффектов, связанных с приемом препарата.

С целью объективизации степени выра­женности симптомов, возникающих у паци­ентов при наличии внутреннего мочеточни­кового стента, мы произвели анкетирование 135 пациентов с помощью специальной анкеты –опросника. Больным предлагалось ответить на ряд вопросов, характеризующих интенсив­ность симптоматики, обусловленной наличием стента в различные сроки внутреннего дренирования ВМП. Симптоматика оценивалась с 5–7-х суток дренирования почки, что позво­лило исключить ее связь с перенесенной опе­рацией и дренированием мочевого пузыря уретральным катетером. Выраженность симп-томатики оценивалась самими пациентами по 3-балльной шкале и фиксировалась ими в специальной анкете на 5–14-е и 15–30-е сутки после установки стента. Оценивали наличие и степень выраженности следующих симпто­мов: боли в области мочевого пузыря, боли в области почки в покое и после мочеиспу­скания, гематурия, дневная и ночная полла­киурия. Кроме того, больным предлагалось оценить степень выраженности затруднений в быту, на работе и в половой жизни, обуслов­ленных наличием стента (см. таблицу).

Таблица. Анкета для оценки степени выраженности стент-зависимых симптомов

Ответы: 0 – нет, 1 – незначительные, 2 – умеренные, 3 – выраженные.

Таким образом, максимально выраженная симптоматика позволяла набрать пациенту максимальную сумму в 24 балла, отсутствие симптоматики – 0 баллов.

Для субъективной оценки состояния сво­его организма пациенты во время лечения заполняли визуальную аналоговую шкалу, которая представляет собой 20 см верти­кальную шкалу от 0 (плохое состояние) до 100 (хорошее состояние). Визуальная аналоговая шкала заполнялась через 2 недели после установки стента, перед удалением стента и через 1 месяц после удаления стента.

Все 135 пациентов закончили основную часть исследования, обе группы были раз­делены случайным образом, так что не было существенных межгрупповых различий по возрастно-половым и клиническим харак­теристикам пациентов. В послеоперацион­ном периоде наиболее частым осложнени­ем являлся острый пиелонефрит, который отмечен у больных из 1-й группы в 8 (12%) случаях и у 9 (13%) пациентов из 2-й группы. Коррекции положения стента не потребо­валось ни в одном из случаев. Контрольное обследование перед удалением внутреннего стента не выявило бактериурии при микро­биологическом исследовании мочи.

Оценка «стент-зависимых симптомов» производилась нами к концу 2-й недели после установки стента, перед удалением стента и через 1 месяц после удаления стен­та. Результаты оценки представлены на рис. 1. При проведении сравнительного анализа было отмечено, что к концу 2-й недели перед удалением стента и через 1 месяц после его удаления выраженность «стент-зависимых симптомов» была статистически достоверно больше у пациентов 2-й группы по сравне­нию с 1-й группой. При детализации ответов на вопросы было выявлено, что основные межгрупповые различия связаны с ответами на вопросы № 1, 3, 4, 6, 7 и 8 (рис. 2), т.е. без вопросов №7–8, это в основном вопросы, отражающие СНМП.

Рис. 1. Диаграмма оценки «стент-зависимых симптомов» в баллах (шкала ординат) в зависимости от терапии и дизайна исследования (объяснения в тексте)

Рис. 2. Диаграммы детализации ответов на вопросы анкеты по оценке «стент-зависимых симптомов». По оси ординат цифровое обозначение выраженности симптоматики (ответы 0, 1, 2, 3), по кругу – номера вопросов (№1–№8)

Несмотря на то что вопросы № 7 и 8 в основной анкете направлены на изучение оценки качества жизни пациентов, нами была проведена оценка самочувствия пациента по визуальной аналоговой шкале. Данные представлены на рис. 3. По данным сравнительной оценки показателей визу­альной аналоговой шкалы статистическая достоверность межгрупповых отличий была отмечена через 2 недели после установки стента и перед его удалением. Через 1 месяц после удаления стента показатели визу­альной аналоговой шкалы статистически не отличались друг от друга.

Рис. 3. Диаграмма визуальной аналоговой шкалы субъективной оценки симптоматики у пациентов с внутренними стентами в баллах (по оси ординат) в зависимости от терапии и дизайна исследования (объяснения в тексте)

За время исследования нами не было отмечено побочных эффектов, связанных с приемом тамсулозина, которые бы послу­жили причиной отмены препарата и выхода больного из исследования.

Симптомы, связанные с наличием стента включают в себя ирритативную симптома­тику со стороны нижних мочевыводящих путей (боли в надлобковой области, позы­вы на мочеиспускание, учащенное моче-испускание, ночная поллакиурия), боли в поясничной области и другие симптомы, включающие в себя пузырно-мочеточнико­вый рефлюкс, обострение инфекционно- воспалительных заболеваний мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит, орхоэпидидимит), гематурию. Помимо вышеперечисленных состояний, многие пациенты отмечали невозможность осу­ществлять обычную социальную и бытовую активность, испытывали депрессию и тре­вогу [9–12]. Традиционно для терапии паци­ентов со «стент-зависимыми симптомами» применяется противовоспалительная, спаз­молитическая и анальгетическая терапия. Удачный и длительный опыт применения α-адреноблокаторов в терапии пациентов с расстройствами мочеиспускания, вызван­ных ДГПЖ, хроническим простатитом и камнями терминального отдела мочеточ­ника явился предпосылкой для данного исследования, направленного на изуче­ние эффективности тамсулозина в терапии пациентов с ирритативными симптомами, вызванными наличием внутреннего стента.

Патофизиология стент-зависимой и, в частности ирритативной симптома­тики, остается до конца не изученной. R. Thomas считает, что часть симптомов связана с развитием пузырно-лоханочного рефлюк­са, когда при мочеиспускании повышается внутрипузырное давление и в результате градиента давления между полостью моче­вого пузыря и лоханкой моча забрасывается в почку [13]. Однако многие пациенты испы­тывают данные симптомы и при наличии специальных антирефлюксных стентов.

Ряд урологов считают, что ирритативная симптоматика может быть связана с формой пузырного завитка стента и материалом, из которого он изготовлен (твердый-мягкий). За последнее время проделана большая работа по улучшению дизайна дистально­го завитка стента для облегчения СНМП . Большое внимание уделяется также усо­вершенствованию материалов, из которых изготовлен стент. Однако исследование H.B. Joshi и соавт. [14] не выявило влиянияматериала из которого он сделан на каче­ство жизни пациентов. Продолжаются исследованиястентов из биологически инерт­ного рассасывающегося материала с тем,чтобы избежать необходимость выполне­ния в последующем цистоскопии для его удаления. К сожалению, на сегодняшний день «идеальный стент» не изготовлен. Такой стент должен полностью самостоятельно рассасываться, не покрываться биопленками микроорганизмов, не инкрустироваться и не вызывать симптомов раздражения со сторо- ны мочевого пузыря и, в то же время быть удобным для его установки в ВМП (быть достаточно твердым) [13, 14].

A. Rаne и соавт. [15] в своей работе дока­зывают отсутствие влияния техники установ­ки внутреннего стента в ВМП на развитие «стент-зависимых ирритативных симптомов» и предполагают, что решающим фактором в их возникновении может являться длина пузырного конца стента. Чем он более длинный, тем сильнее выраженность сим­птомов раздражения. Тем не менее авторы не приводят статистически подкрепленных доказательств своих выводов. Дальнейшие детальные исследования должны уточнить, влияет ли длина пузырного конца стента на выраженность «стент-зависимой симпто- матики». Учитывая вышеприведенные дан­ные, мы в своей работе у всех пациентов использовали стенты, состоящие из одного материала – полиуретана, и имеющие один размер – 6F. Длина стента определялась нами индивидуально с учетом роста пациента и для исключения влияния на ирритативную симптоматику неправильно расположенного стента (когда имелся большой пузырный завиток), мы исключали подобных больных из исследования, также как и пациентов с выяв-ленной в процессе лечения миграцией стента.Весьма показательной для оценки выражен­ности «стент-зависимой симптоматики» явля­ется работа D.T. Beiko и соавт. [16], которые для облегчения страданий пациентов вво­дили им внутрипузырно такие препараты, как кетопрофен, оксибутинин, лидокаиновые гели. На наш взгляд, терапевтическое зна­чение такого лечения с позиции благопри­ятного соотношения польза/риск весьма спорно, однако данная работа наглядно показывает возможную степень выражен­ности «стент-зависимых симптомов». По дан­ным авторов, инстилляции с кетопрофеном наиболее эффективны в терапии пациентов с данными расстройствами.

Влияние инфекции при внутреннем дренировании мочевыводящих путей на выраженность «стент-зависимой симпто­матики» изучено довольно хорошо [1, 2, 9]. Для исключения влияния мочевой инфекции мы проводили бактериологический кон­троль мочи на протяжении всего исследова­ния и пациенты со значимой бактериурией исключались из дальнейшего анализа.

Выбор анкеты – опросника для оценки пациентами своих жалоб был затруднен в связи с необходимостью адаптации к русскому языку вопросов из таких извест­ных анкет, как USSQ (Ureteric stent symptom questionnaire) [10] и EQ-5D (European quality of life 5-dimension questionnaire) [12]. Кроме того, данные анкеты являются чрезмерно громоздкими и сложными для применения в повседневной практике. В связи с этим мы разработали адаптированную анкету,приспособленную для более удобной работы и лучшего восприятия на русском языке [1]. Достоинствами анкеты является ее простота, доступность для восприятия пациентами и легкость оценки полученных данных. Помимо данной анкеты пациенты заполняли визуальную аналоговую шкалу для интегральной субъективной оценки своего самочувствия, что в ряде наблюдений позволяло нам более объективно судить о достоверности оценки пациентами своих жалоб.

Обоснованием для назначения α-адреноблокаторов для терапии «стент- зависимых» симптомов является их дока­занная эффективность в терапии ирритатив­ных симптомов, вызванных другими уроло­гическими заболеваниями [7, 17]. Несмотря на то что эффективность современных α-адреноблокаторов приблизительно оди­накова, тамсулозин является одним из самых безопасных и комплаэнтных препаратов, поэтому он и был выбран для исследования. Тамсулозин является суперселективным анта­гонистом α-адренорецепторов, расположен­ных в простатическом отделе уретры, шейке мочевого пузыря, дистальной части мочеточ­ников. Механизм влияния тамсулозина на «стент-зависимые симптомы» связан, по наше­му мнению, с реализацией эффектов блокиро­вания α-адренорецепторов в данных зонах, что позволяет снизить сопротивление шейки мочевого пузыря при мочеиспускании, пони­зить внутрипузырное давление, улучшить кро­вообращение в стенке мочевого пузыря и рас­ширить дистальную треть мочеточника. Таким образом удается существенным образом снизить выраженность учащенного мочеис-пускания, ночную поллакиурию, позывы на мочеиспускание, боли над лоном, что приводит в конечном итоге к суммарно­му улучшению самочувствия пациентов при оценке «стент-зависимых симптомов» по визуальной аналоговой шкале. Так, по нашим данным, добавление тамсулози­на к проводимой стандартной противовос­палительной и спазмолитической терапии уже ко второй неделе после стентирования привело к снижению суммарной симпто­матики на 33% (11,2 против 18,7 баллов) по сравнению с группой больных, получав­ших только стандартное лечение. Схожие данные, свидетельствующие об объектив­ности оценки пациентами своих жалоб, были получены по данным сравнения визуаль­ной аналоговой шкалы (63% против 47%). Выраженность данных различий несколь­ко снижается к моменту удаления стента и составляет соответственно 9,1 балла в 1-й и 15,3 балла во 2-й группе как по данным анкетирования, так и по данным визуаль­ной аналоговой шкалы (66% против 52%), т.е. на протяжении всего срока стентирования применение тамсулозина позволяет статисти­чески достоверно улучшить СНМП, связанные с наличием стента. После удаления стента применение тамсулозина также позволяет улучшить самочувствие больных за счет более быстрого и более полного устранения данных симптомов. Через 1 месяц после удаления стента межгрупповые различия не были стати­стически достоверными как при оценке дан­ных анкет, так и по данным визуальной анало­говой шкалы, однако пациенты из 1-й группы в целом имели лучшие показатели (4,1 против 8,2 балла и 74% против 67% соответствен­но). Безопасность приема тамсулозина под­тверждена в нашем исследовании отсутствием побочных эффектов, связанных с его при­емом и тем, что ни один пациент не выбыл из исследования в связи с отказом от приема препарата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зенков С.С. Внутреннее дренирование верх­них мочевых путей. Дисс. к.м.н., 1998.
2. Мартов А.Г., Долгушин Б.И., Меринов Д.В. и др. Стентирование для восстановления проходимости верхних мочевыводящих путей. В книге: Сосудистое и внутриорганное стентирование. Руководство. М., 2004. Глава 15. с. 326–43.
3. Ringel A., Richter S., Shalev M., Nissenkom I. Late complications of urereral stents. Eur. Urol. 2000;38:41–4.
4. Damiano R., Oliva A., Esposito C., De Sio I., Autorino R., D'Armiento M. Early and late complications of double pigtail uteteral stent. Urol. Tnt. 2002;69:136–40.
5. Lee C., Kuskowski M., Premoli J., Skemp M. Monga M. Randomized evaluation of ureteral stents using validated symptom questionnaire. J. Endourol. 2005;19:990–3.
6. Deliveliotis C., Chrisofos M., Gougousis E., Papatsoris A., Dellis A., Varkamkis I.M. Is there a role for alpha-blockers in treating double-J related symptoms? Urology. 2006;67:35–9.
7. Michel M.C., de la Rosette J.J. Efficacy and safety of tamsulosin in the treatment of urological diseases. Expert. Opin Pharmacother. 2004;5:151–60.
8. Autorino R., De Sio M., Damiano R., et al. The use of tamsulosin in the medical treatment of ureteral calculi: Where do we stand? Urol. Res. 2005;33:460–4.
9. Paz A., Amiel G.D., Pick N., et al. Febrile complications following insertion of 100 double J-ureteral stents. J. Endourol. 2005;19:147–50.
10. Joshi H.B., Newns N., Stainhorpe A., et al. Ureteral stent symptom questionnaire:development and validation of multidimensional quality of life measure. J. Urol. 2003;169:1060–4.
11. Nabi G., Cook J., N’Dow J., et al. Outcomes of stenting after uncomplicated ureteroscopy: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;334–572.
12. Damiano R., Autorino R., De Sio M., et al. Effect of Tamsulosin in Preventing Ureteral Stent-Related Morbidity: A Prospective Study. J. Endourol. 2008;22(4):651–5.
13. Thomas R. Indwelling ureteral stents: Impact of material and shape on patient comfort. J. Endourol. 1993;7:137–40.
14. Joshi H.B., Chitale S.V., Nagarajan M., et al. A prospective randomized single-blind comparison of ureteral stent composed of firm and soft polymer. J. Urol. 2005;174:2303–6.
15. Rane A., Saleemi A., Cahill D., et al. Have stent-related symptoms anything to do with placement technique? J. Endourol. 2001;15:741–5.
16. Beiko D.T., Watterson J.D., Knudsen B.E., et al. Double-blind randomized controlled trial assessing the safety and efficacy of intravesical agents for ureteral stents symptoms after extracorporeal shockwave lithotripsy. J. Endourol. 2004;18:723–30.
17. Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Ощепков В.Н., Ергаков Д.В. Применение α1-адрено-блокаторов для лечения нарушений мочеиспускания у больных после трансуре­тральной резекции предстательной железы. Урология. 2002;5 (Прил.):23–37.