Трансуретральная простатвезикулэктомия в лечении онкологических пациентов

06.10.2022
464
0

Заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ, заведующий отделением урологии ГКБ им. Д.Д. Плетнева, ведущий научный сотрудник МНОЦ МГУ им. Ломоносова, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Алексей Георгиевич Мартов на одной из сессий XVIII Конгресса «Мужское здоровье» рассказал о собственном опыте выполнения трансуретральной простатвезикулэктомии в лечении больных раком предстательной железы. 

В начале доклада он напомнил о показаниях к трансуретральной резекции (ТУР) у больных раком предстательной железы (РПЖ). К таким показаниям относятся паллиативная ТУР предстательной железы (ПЖ), которая является стандартом у больных с поздними стадиями РПЖ, инфравезикальная обструкция, наличие у пациента эпицистостомы. Также данная операция выполняется соматически отягощенным больным и пациентам пожилого возраста.

«Трансуретральная простатвезикулэктомия – довольно редкая операция, которую в современном урологическом сообществе выполняют всего несколько человек, – отметил докладчик. – Для понимания того, что она собой представляет, необходимо рассмотреть варианты псевдо-паллиативной, паллиативной, субтотальной и тотальной операций. В частности, вариант псевдо-паллиативного состояния при выполнении резекции у пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) обычно выбирают врачи Европы и США. Российские коллеги чаще выполняют паллиативный и субтотальный варианты. Что касается тотальной ТУР, то она относится исключительно к лечению пациентов с РПЖ с полным или частичным удалением ПЖ. В результате выполнения радикальной простатэктомии недержание мочи наблюдается у 2–15% пациентов, эректильная дисфункция у 40–60%, что связано с повреждением наружного сфинктера уретры и сосудисто-нервных пучков, окружающих ПЖ. При этом трансуретральный доступ для удаления ПЖ представляется оптимальным с позиции сохранения наружного сфинктера уретры и сосудисто-нервных пучков».

Алексей Георгиевич сообщил, что схему выполнения трансуретральной простатвезикулэктомии с использованием троакара Reuter предложил Матиас Ройтер (сын Ройтера – пионера трансуретральной хирургии), автор книги по лечению пациентов с ДГПЖ. Он выполнял операции в монополярном режиме резектоскопом без постоянного промывания. Хирургический опыт Матиаса Ройтера был опубликован в 2008 г.

Далее профессор А.Г. Мартов привел результаты опыта Матиаса Ройтера с применением монополярного резектоскопа 28F и троакара Reuter у 1017 больных (средний возраст 68,9 года) с 1985 по 2004 г., которым была выполнена радикальная ТУРП. «Результаты этого исследования показали абсолютную сопоставимость с радикальной простатэктомией, выполненной в тот же период. В частности, были показаны следующие результаты более чем 10-летней выживаемости у пациентов с РПЖ: со стадиями Т1 выживаемость составила 82%, со стадией Т2 – 87%, стадией Т3 – 81%, стадией Т4 – 34%. Биохимический рецидив в течение 5 лет был зарегистрирован у пациентов с Т1 (15%), Т2 (19%), Т3 (27%). Доля летальности составила 1 из 1017 пациентов. Результаты наблюдения за уровнем простатического специфического антигена – ПСА (444 пациента) были следующими: ПСА Nadir менее 0,01 – 62%, ПСА Nadir от 0,01 до 0,2–95%. Следует отметить, что эти результаты вполне сопоставимы с результатами радикальной простатэктомии даже в сегодняшних реалиях с использованием самых современных методик».

Докладчик обратился к работе, где было показано, что в результате выполнения монополярной трансуретральной радикальной простатэктомии самая серьезная проблема (недержание мочи) наблюдалась у небольшого числа пациентов. При этом в данной работе также были отмечены возможные риски в результате выполнения такой операции: кровотечение, травма наружного сфинктера уретры, перфорация мочевого пузыря, травма прямой кишки, травма устья мочеточника, травма уретры (резектоскоп 28F), ТУР-синдром (гипонатриемия), электроожоги.

Профессор А.Г. Мартов поделился с коллегами собственным опытом выполнения трансуретральной простатвезикулэктомии у 82 пациентов с РПЖ в возрасте 62–87 лет. «Для операции были отобраны пациенты, которым нельзя было выполнить радикальную простатэктомию, при этом все пациенты были с высоким анестезиологическим риском. В процессе выполнения операций были использованы биполярный резектоскоп с постоянным промыванием 26F (у 63 больных) и физраствор, а также монополярный резектоскоп 28F (19 больных)+5% глюкоза. Больным была выполнена двухсторонняя вазорезекция не с целью предотвращения инфекции, а для того, чтобы раздуть семенные пузырьки. Затем было введено 5 мл+5 мл физиологического раствора в семенные канатики, трансректально был введен 0,5% раствор новокаина 10 мл+10 мл – в парапростатическое пространство, т.к. без наркоза и миорелаксантов необходимо было обезопасить пациента от рефлекса срамного нерва в ходе операции. У 19 больных под визуальным контролем был установлен троакар Reuter и выполнена монополярная операция, у остальных была выполнена трансуретральная простатвезикулэктомия с помощью биполярного резектоскопа. Операцию завершили коагуляционным гемостазом и послеоперационным дренированием», – отметил он.

Докладчик прокомментировал ход и результаты операции: «Время операции составило в среднем 56 минут (от 49 до 79 минут), объем удаленных тканей – 49 г (22–79 г). Если говорить о проблемах у пациентов в послеоперационном периоде, то плазмотрансфузия потребовалась у 5 больных, лабораторная гипонатриемия наблюдалась у 5 больных, травм прямой кишки, устья мочеточника и мочевого пузыря не было. Дренирование мочевого пузыря осуществлялось на протяжении 6–10 дней».

Также профессор А.Г. Мартов подчеркнул следующий факт: «Когда мы только вводили в свою практику трансуретральную простатвезикулэктомию, то начали слишком радикально манипулировать в области шейки мочевого пузыря, поэтому в первое время у наших пациентов часто наблюдалась послеоперационная дизурия (35,4%), что впоследствии было купировано. В результате 5–10-летних наблюдений среди 62 пациентов мы отметили, что у 49 больных уровень ПСА составлял менее 0,2 нг/мл, у 14 больных – менее 0,4 нг/мл. Склероз шейки мочевого пузыря наблюдался у 9 больных. Тяжелой степени недержания мочи не было отмечено ни у одного из пациентов, недержание 1-й степени – у 10 пациентов, 2-й степени – у 1 пациента. Резидуальные ткани семенных пузырьков и ПЖ наблюдались у 18 больных. У 29 пациентов эректильная функция была сохранена до операции, и у всех пациентов она осталась сохраненной в той или иной степени и после операции. Доля больных без рецидива на протяжении 10 лет составила 87%. Доля больных без рецидива в зависимости от стадии рТ была следующей: среди больных со стадией рТ1 рецидивов отмечено не было, со стадией рТ2 рецидивы наблюдались у 83%, со стадией рТ3 – у 59%».

В заключение своего доклада профессор А.Г. Мартов отметил возможные показания к выполнению трансуретральной простатвезикулэктомии у больных РПЖ. К ним он отнес клиническую стадию сТ1 и Т2, предшествующие операции на ПЖ, отказ от радикальной простатэктомии, высокий операционный риск при выполнении радикальной операции, ожирение, религиозные принципы (среди пациентов были свидетели Иеговы), биохимический рецидив после лучевой терапии, лечения сфокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU – High Intensity Focused Ultrasound) и других вмешательств, желание сохранить эректильную функцию и удержание мочи. Среди противопоказаний докладчиком были названы стандартные противопоказания к трансуретральной электрохирургии, предшествующие операции на прямой кишке, низкая степень дифференцировки опухолевых клеток и молодой возраст пациента.                                                             

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-3.pdf

Комментарии