АФАЛАЗА При поддержке препарата АФАЛАЗА

Трансуретральная резекция гиперплазии предстательной железы – рано списывать со счетов!

28.04.2021
417
0

В процессе одного из вебинаров в рамках образовательных программ для профессиональных урологов академик РАН, д.м.н., профессор, директор Медицинского научно- образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова Армаис Альбертович Камалов сообщил коллегам о том, что трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП) пока рано списывать со счетов.

Из истории приборов визуализации в урологии

Армаис Альбертович подробно остановился на описании и истории происхождения приборов визуализации в урологии. В связи с этим он напомнил, что на протяжении многих веков урологические проблемы всегда были в центре внимания знахарей, лекарей и врачей, многие из которых искали способы лечения больных урологическими заболеваниями. А основоположник российской андрологии-урологии Федор Иванович Синицын однажды заявил о том, что указательный перст уролога, равно как и гинеколога, обязан не только ощущать, но и видеть. С тех пор многие ученые и врачи мира пытались найти и создать различные возможности обеспечения визуализации.

Впервые это удалось осветителю Филиппу Боззини, продемонстрировавшему в 1986 г. оптическую часть осветительного устройства с линзами, которую можно было использовать для осмотра некоторых органов. Затем ученый и врач Парижской академии наук Пьер Саломон Сегалас представил научному сообществу инструмент для осмотра мочевого пузыря, состоящий из расширителя для уретры и зеркала. Французский хирург Антонин Жан Дезормо предложил для использования инструмент, который он назвал эндоскопом. А позже австрийский врач и ученый Йозеф Грюнфельд смог отделить источник света от стержня эндоскопа и использовал плоское зеркало для его отражения. Именно этому ученому принадлежит разработка первого атласа по эндоурологии. В 1877 г. немецкий уролог Максимилиан Нитце продемонстрировал на трупе собственное изобретение – цистоскоп, в этом устройстве уже присутствовал источник света, позволяющий осмотреть мочевой пузырь при помощи нагретой платиновой проволоки.

 

Один из основоположников российской урологии Сергей Петрович Федоров в 1892 г. впервые выполнил цистоскопию в России, а с 1920 г. российские урологи уже могли приобретать медицинские приборы для визуализации у компании «Джордж Вольф».

В 1912 г., с началом эры уретероскопии, был впервые рассмотрен расширенный мочеточник у ребенка с помощью детского цистоскопа. Правда, до этого урологии пришлось пройти достаточно долгий путь, приведший к созданию современных эндоскопов. Тогда же был создан «холодный резектоскоп», который с помощью выдвигающегося стержня удалял часть предстательной железы (ПЖ). Однако у такой «слепой» резекции был очень высокий риск осложнений. В это же время американским бизнесменом Джимом Брэди, перенесшим успешную операцию на ПЖ, было сделано крупное пожертвование, позволившее построить Урологический институт при больнице университета Джона Хопкинса.

О первом опыте ТУРП в 1926 г. доложил коллегам Максимилиан Штерн на заседании Нью-Йоркской академии медицины, он рассказал о 46 наблюдениях применения резектоскопа. В этом инструменте уже присутствовала петля диаметром около 5 мм, а сама резекция выполнялась под визуальным контролем.

В 1931 г. Джозеф Мак-Карти представил новую конструкцию электрорезектоскопа, особенностью которого стал рабочий элемент в виде пружины, возвращающей петлю на свое место. Немного позже инженер-электрик и врач-уролог Теодор Мак-Кен Дэвис создал двухпедальный генератор энергии, в котором он смог совместить высокочастотный режущий ток и низкочастотную коагуляцию.

В 1950–60 гг. в клиническую практику была внедрена фото- и видеоцистоскопия, появились источник холодного света и система стержневых линз Хопкинса.

Основоположниками российской эндоурологии стали академик Николай Алексеевич Лопаткин и его ученик Валентин Яковлевич Симонов, который первым в СССР выполнил ТУРП и затем долгие годы преподавал на кафедре Второго Московского медицинского университета, передавая опыт клиники многочисленным ученикам.

Позже появились и современные видеоэндоскопы, позволяющие передавать информацию на экран монитора.

Развитие методов ТУРП

В 1947 г. была впервые описана гемолитическая реакция в результате интравазальной резорбции ирригационной жидкости после выполнения ТУРП. В связи с этим также появились сообщения о нарушении функции почек и печени у прооперированных пациентов. В результате в конце 50-х гг. ХХ века все осложнения, связанные с резорбцией промывной жидкости, были объединены в один термин – ТУР-синдром. «В советское время нам приходилось использовать растворы глюкозы, которые позволяли создавать диэлектрическую среду для обеспечения хорошего качества резания и коагуляции, – поделился своими воспоминаниями Армаис Альбертович. – А в последующем в качестве гипоосмолярного раствора применяли маннитол и глицин, которые и сегодня используются в монополярной хирургии».

Затем докладчик представил сравнительную характеристику монополярной и биполярной ТУРП: «Эффективность этих методов сопоставима, а вот в отношении безопасности, безусловно, лидирует биполярная ТУРП, что делает этот метод более предпочтительным для использования в настоящее время».

Армаис Альбертович напомнил, что в 2001 г. ТУРП, как и открытая простатэктомия, входили в первую линию лечения больных заболеваниями ПЖ. В 2007 г. в рекомендациях Европейской Ассоциации урологов было сказано об использовании ТУРП при любых размерах ПЖ и даже при высоком операционном риске. И, наконец, в тех же рекомендациях 2020 г. было показано, что применение ТУРП при размерах ПЖ менее 30 см³, а также от 30 до 80 см³ занимает лидирующую позицию, в то время как при ее размерах более 80 см³ рекомендовано активное использование лазерной вапоризации и тулиевой энуклеации.

Сравнение с «золотым стандартом» Докладчик пояснил, что первая публикация о применении ТУРП появилась в 1935 г. Тогда мало кто из хирургов владел этой методикой. Но с тех пор число публикаций, посвященных выполнению ТУРП, неуклонно возрастает, несмотря на появление других, более современных методик. Причем при их внедрении по сей день практикуется сравнение с ТУРП как с «золотым стандартом» при лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией ПЖ (ДГПЖ). Профессор А.А. Камалов привел данные немецких исследователей, представивших результаты ТУРП более чем у 1000 пациентов: «Они показали, что и сегодня ТУРП является наиболее распространенным методом лечения больных ДГПЖ и по-прежнему занимает лидирующие позиции по сравнению с лазерной энуклеакцией и открытой операцией у пациентов с ДГПЖ. В канадском исследовании были проанализированы результаты операций, выполненных у 100 тыс. пациентов с ДГПЖ, и здесь ТУРП продолжает сохранять лидирующую позицию в качестве самого популярного и широко используемого метода. «Конечно, лазерная энуклеация все чаще используется в клинической практике у больных ДГПЖ и число выполняемых с помощью этой методики операций увеличивается с каждым годом. Что касается сравнительной характеристики открытой операции, лазерной энуклеации и ТУРП у больных ДГПЖ, то ТУРП обладает сопоставимым с лазерной энуклеацией и бóльшим по сравнению с открытой операцией уровнем безопасности. По уровню эффективности ТУРП также сопоставима с вышеперечисленными операциями».

Кроме того, докладчик проанализировал данные экономической эффективности трех вышеназванных операций: «Затраты на выполнение ТУРП сопоставимы с затратами на выполнение лазерной энуклеации и почти в два раза меньше затрат на выполнение открытой операции».

Армаис Альбертович упомянул еще один важный момент, связанный с кривой обучения выполнению вышеупомянутых операций: «Перед тем, как навык хирурга в выполнении ТУРП выйдет на плато, необходима как минимум 81 самостоятельно выполненная операция. При этом скорость резекции и объем резецированной ткани значительно увеличиваются, а частота перфорации капсулы ПЖ значительно уменьшается уже через 10 самостоятельно выполненных операций ТУРП. В то время как для обучения лазерным методикам путь и кривая обучения несколько выше». Поэтому, по словам докладчика, ТУРП на сегодняшний день остается «золотой серединой» в лечении больных ДГПЖ, не уступая лазерной энуклеации по эффективности, безопасности и экономичности.

Техника выполнения ТУРП

Говоря о технике выполнения ТУРП, профессор А.А. Камалов еще раз подчеркнул, что в этом отношении существовало множество различных методик, которыми на протяжении долгих лет пользовались хирурги всех стран мира, в т.ч. и России.

«В первую очередь, это методика Несбита, позволяющая осуществить резекцию боковых долей ПЖ, начиная с 11 или 1 часа условного циферблата – того места, где располагаются достаточно крупные сосуды. С помощью их коагуляции можно обеспечить меньшую кровопотерю во время выполнения операции, – сообщил он. – Методика Алкока и Флокса заключается в последовательном удалении средней доли и создании борозд на 5 и 7 часах условного циферблата от внутреннего сфинктера мочевого пузыря до апикальной зоны, после чего удаляется средняя зона. При этом резекция боковых долей начинается с формирования горизонтальных борозд на уровне 3 и 9 часов условного циферблата. Затем, в зависимости от величины долей, производится удаление тканей боковых долей в горизонтальном или вертикальном направлении. Метод Барнеса подразумевает, что во время резекции выполняется подолевое удаление ткани ПЖ, т.е. по очереди, начиная слева направо и справа налево, снизу вверх или сверху вниз, послойно продвигаясь до капсулы ПЖ. Преимущество этой методики заключается в том, что в случае возникновения осложнений во время операции ее можно прекратить на одном из этапов, при этом после операции у пациента может восстановиться мочеиспускание».

Докладчик отметил, что все эти методики достаточно хороши, и хирурги продолжают ими пользоваться. «Однако всегда хочется достигнуть чего-то большего, в результате чего у каждого опытного хирурга вырабатывается собственная техника операции», – сообщил Армаис Альбертович и затем продемонстрировал, как он сам выполняет ТУРП. Профессор А.А. Камалов применяет обычные инструменты, которые используются в каждой урологической операционной, включая активный рабочий элемент, позволяющий с помощью петель выполнять ТУРП. «Я в основном использую электрод-HOOK, до операции совершая насечки на 5 и 7 часах условного циферблата до сфинктера. И тем самым сразу дохожу до капсулы ПЖ, что позволяет легче оперировать, особенно, когда у пациента присутствует внутрипузырная большая доля. На оборудовании, которое мы с коллегами используем в нашей операционной практике, мы выставляем режимы, позволяющие выполнять либо монополярную, либо биполярную резекцию. Хотя в последнее время мы отдаем предпочтение именно биполярной с учетом ее высокой эффективности и хорошего качества резания. При этом мы используем физиологический раствор, который даже при попадании в кровяное русло не вызывает тех изменений, которые можно наблюдать при использовании монополярной методики», – рассказал докладчик.

В завершение своей презентации Армаис Альбертович продемонстрировал на видео клиническое наблюдение больного ДГПЖ с трабекулярным мочевым пузырем с четко просматриваемыми устьями, которому была выполнена ТУРП. Средняя доля ПЖ пациента имела большой размер, и этот факт не позволял назначить больному консервативное лечение, поскольку эту часть ПЖ можно было удалить только с помощью оперативного пособия. «В процессе ТУРП в первую очередь этому пациенту была удалена средняя доля ПЖ, – пояснил в своем резюме профессор А.А. Камалов, – С удалением части ПЖ открылись доступы и стала отчетливо видна капсула и часть гиперплазированных участков, которые было необходимо удалить. Кстати, в связи с выполнением ТУРП хотелось бы отметить определенный положительный момент, связанный с тем, что при необходимости (к примеру, по просьбе анестезиолога как можно быстрее завершить операцию) мы можем быстро остановить выполнение операции, удалив только среднюю долю ПЖ. А вот при выполнении энуклеации (в отличие от ТУРП) завершить ее подобным образом довольно сложно. Об этом следует помнить хирургу, когда перед ним возникнет выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от состояния пациента. Поэтому метод ТУРП пока еще рано списывать со счетов, особенно при операциях у пациентов с небольшими и средними размерами ПЖ.

Итак, владение методикой ТУРП дает понимание анатомических ориентиров нижних мочевыводящих путей, быструю возможность завершения операции в случае форс- мажора, возможность сделать первый шаг на этапе освоения энуклеации. Кроме того, методика ТУРП является высокоэффективной и безопасной, ее можно быстро освоить. Также привлекательными являются моменты, связанные с низкой стоимостью базового оборудования и экономичностью».

Комментарии