Д.А. Гасанов, М.А. Барская, С.С. Терёхин
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара

Актуальность. Среди врожденных пороков развития МВСу детей наиболее часто встречаются пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).С1981 года стала активно применяться эндоскопическая коррекция ПМР с помощью синтетических протезов. Несмотря на большое разнообразие уроимплантов, в настоящее время нет «золотого стандарта» в выборе одного из них. Актуальной проблемой применения «стойких» объёмобразующих веществ (Vantris, Уродекс) стало развитие у части детей в послеоперационном периоде обструктивного мегауретера, который требовал оперативного лечения.

Цель. Провести анализ причин развития обструктивного мегауретера после эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием препарата полиалкоголя полиакрилата на базе урологического отделения педиатрического отделения СОКБ им. В.Д. Середавина.

Материалы и методы. С 2012-2018 гг., в отделении урологии ПК (заведующий отделением к.м.н. ТерёхинС.С.) эндоскопическая коррекция ПМР полиалкоголем полиакрилатом выполнена 204 детям. Мальчиков 123 (60%), девочек – 81 (40 %). Односторонний рефлюкс выявлен у 163 детей (80%), двусторонний рефлюкс у 41 пациента (20%). У 20 детей (10%) отмечался рефлюкс в обе половины удвоенной почки, при полном удвоении. Возраст детей составил от 6 месяцев до 14 лет. Средний возраст детей 4 года. Детям с ПМР 1 степени эндопластика не выполнялась. ПМР 2 степени отмечен у 45 детей, ПМР 3 степени – 124 детей, ПМР 4,5 степени – 35 детей. Среди методик введения болюса нами использованы: методика STING – 130 пациентов (64%),методика HIT – 44 – пациента (22%),методика 2HIT – 30 детей (14%). Средний объём вводимого препарата составил 0,4 мл. 98 детям с ПМР 2 – 5 степени перед введением препарата полиалкоголя полиакрилата проводилось ультразвуковое исследование с диуретической нагрузкой (УЗИЛН) на уретральном дренаже, через 20, 40, 60 минут. Ультразвуковое исследование после операции выполнено всем детям на следующий день после введения полиалкоголя полиакрилата, затем через 7 суток, 1 и 3 месяца. Контрольное урологическое обследование выполнено всем детям через 6 – 8 месяцев, после операции.

Результаты. Выздоровление после введения полиалкоголя полиакрилата отмечалось у 176 детей (86%). Рецидив ПМР выявлен у 16 детей (8%). У 18 детей через 1 – 3 месяца (в 2 случаях через 3 года) после введения препарата полиалкоголя полиакрилата по данным УЗИ появились признаки нарастающей обструкции мочевых путей на стороне введения (расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника более, чем на 30% от исходных размеров). Наличие признаков обструкции мочевых путей, не проявлялось клинически. Среди 18 пациентов с обструкцией, методика 2HIT у 12 пациентов, HIT у 2 пациентов, STIHG у 4 пациентов. Все пациенты с обструктивными осложнениями прооперированы по методике Cohen, с положительным результатом. По анатомической характеристике у 16 пациентов во время операции технической погрешности введения болюса нами не выявлено, у 2 детей болюс находился в толще детрузора. По результатам гистологического исследования дистального отдела мочеточника, иссеченного во время операции, у всех детей отмечалась картина обструктивного мегауретера, с фиброзом и практически полным отсутствием нервно – мышечных элементов, признаков воспаления и перифокального отёка вокруг болюса импланта нами отмечено не было. У 98 детей, при проведении УЗИЛН, в 10% (10 детей), отмечалось расширение мочеточника и лоханки более, чем на 20% от исходного уровня, при проведении эндопластики c полиалкоголем полиакрилатом в 100% развивался обструктивный мегауретер. При расширении мочеточника и лоханки менее 20% от исходного уровня, обструктивных осложнений мы не наблюдали.

Выводы. Развитие обструктивного мегауретера после введения полиалкоголя полиакрилата является следствием наличия у ребёнка рефлюкс-стеноза, не диагностированного до эндопластики.Для предупреждения развития обструкции после эндопластики, детям с ПМР 3,4,5 степени до введения препарата следует проводить ультразвуковое исследование с диуретической нагрузкой на уретральном дренаже, как неинвазивный, достоверный метод диагностики. Отдалённые результаты применения препарата Vantris и случаи отдалённого развития обструктивного мегауретера после эндопластики оправдывает длительное диспансерное наблюдение за детьми.