Заведующий отделением ультразвуковой диагностики МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, врач высшей категории по УЗИ диагностике, к.м.н. Алексей Викторович Кадрев на одной из сессий в процессе проведения IX научно-практической конференции «Лопаткинские чтения» рассказал о возможностях и перспективах применения ультразвукового исследования (УЗИ) с контрастным усилением для урологических больных.

Он пояснил, что контрастно усиленное УЗИ (КУУЗИ) – это УЗИ с применением специальных препаратов, позволяющих визуализировать сосудистое русло вплоть до мельчайших капилляров. При этом происходит усиление отраженного ультразвукового сигнала от сосудов, в том числе – микрососудов. «Контраст содержит микропузырьки гексафторида серы, оболочка микропузырьков – монослой фосфолипидов. Размер микропузырьков сравним с размером эритроцита – 7–8 мкм, они проходят через капилляры легких и попадают в большой круг кровообращения, – добавил докладчик. – А контраст циркулирует исключительно в крови и не покидает сосудистое русло».

Доктор А.В. Кадрев сообщил, что самым популярным в мире и единственным зарегистрированным в России является ультразвуковой контрастный препарат SonoVue Bracco: его выведение происходит с выдыхаемым воздухом через легкие (100% введенной дозы выводится в течение 15 минут, 80% – в течение 2 минут).

Далее докладчик перечислил преимущества КУУЗИ: отсутствие лучевой нагрузки, возможность неоднократного повторения, быстрота и легкость выполнения, отсутствие нефротоксичности и низкая частота нежелательных реакций. Среди противопоказаний для выполнения КУУЗИ им были названы тяжелые сердечные или легочные заболевания, возраст до 18 лет, беременность и период лактации. Кроме того, одним из недостатков КУУЗИ является невозможность оценивать несколько зон одновременно: при одном введении препарата можно исследовать только одну зону.

Алексей Викторович поделился методикой выполнения КУУЗИ: «Для проведения исследования необходимо наличие аппарата со специальным программным обеспечением. После получения информированного согласия пациента на выполнение исследования медсестра вводит через специальную систему внутривенно болюсно ¼ или ½ флакона контрастного вещества и затем – 5 мл физраствора. На аппарате включается режим сканирования и проводится запись видеопетли, которая затем ретроспективно анализируется».

  
В связи с этим, говоря о пациентах с кистозными опухолями почек, докладчик напомнил об их классификации по Bosniak, с помощью которой оценивается риск рака почек по пяти категориям. «В 2019 году вышла новая версия этой классификации, опубликованная в журнале «Radiology». После этого обновления стало ясно, что КУУЗИ также может использоваться для определения категории кистозных опухолей почек по Bosniak и что это исследование играет такую же важную  диагностическую роль, как КТ и МРТ с контрастным усилением. Правда, российские клинические рекомендации пока не учитывают вышеописанные возможности КУУЗИ, и лишь в международных есть место для рутинного серошкального УЗИ с применением КУУЗИ в диагностике  кистозных образований почек – сказал он. – В международных рекомендациях четко прописано, как следует использовать для отнесения больных к той или иной категории такие важные признаки как количество перегородок, толщина стенки и толщина перегородок. В данной версии классификации уже не используется размер опухоли почки, так как маленькие опухоли могут обладать высоким злокачественным потенциалом. Размер опухоли оценивается только для наблюдения за динамикой, наличия или отсутствия роста кисты при динамическом наблюдении. Кроме того, в 2020 году вышли рекомендации Европейской федерации ультразвука в медицине и биологии по адаптации классификации по Bosniak к КУУЗИ. В числе авторов  этих рекомендаций – ведущие европейские специалисты по УЗ-диагностике».

Докладчик напомнил, что, в соответствии с классификацией по Bosniak, к 1 и 2 категориям относятся пациенты с доброкачественными новообразованиями, не требующие ни лечения, ни динамического наблюдения. Категория 2f является промежуточной, когда пациенту требуется динамическое наблюдение через 6–12 месяцев и далее – 1 раз в год в течение 5 лет. К категориям 3 и 4 относят пациентов с высоким потенциалом злокачественных опухолей: при их обнаружении требуется хирургическое вмешательство.

Доктор А.В. Кадрев продемонстрировал вышесказанное на слайдах с примерами: «К 1 категории следует относить пациентов с простыми кистами менее 2 мм с однородным содержимым, отсутствием перегородок кальцификации и наличием дорзального псевдоусиления. КУУЗИ при этом не требуется, но если врач все же его выполнит, то не увидит контрастирования ни внутри кисты, ни в ее стенках. Ко 2 категории будут относиться пациенты с теми же кистами менее 2 мм с однородным содержимым и наличием дорзального псевдоусиления, но при этом допускается наличие 1–3 тонких перегородок менее 2 мм толщиной, а кальцификации (если они есть) не должны препятствовать оценке структуры перегородок и кистозного содержимого. Контрастирование здесь также не требуется, а если врач его проведет, то также не увидит ни контрастирования перегородок, ни контрастирования стенок. К категории 2f причисляют пациентов, у которых наблюдаются кисты с неоднородным содержимым, множественными перегородками, а также с кальцинозом стенок и перегородок, который может представлять затруднение для оценки структуры стенок и перегородок (мешать их полноценной оценке). К той же категории относят пациентов с тонкостенными и однородными кистами, но полностью находящимися внутри почки. При этом требуется КУУЗИ. Если при введении контрастного препарата становятся видны множественные перегородки (тонкие, толщиной до 2–3 мм) и стенки минимальной толщины, таких пациентов следует отнести к категории 2f, которым требуется наблюдение по выше приведенному алгоритму. Если же при КУУЗИ ни стенок, ни перегородок не выявлено, то пациента следует перевести в категорию 2 без последующего наблюдения. Состояние пациентов с 3 и 4 категориями характеризуется наличием толстых (4 мм и более) стенок и перегородок. А наличие солидных пристеночных разрастаний или разрастаний на перегородках является признаком отнесения пациента к категории 4. Состояние этих пациентов требует хирургического вмешательства».

Докладчик пояснил, что, в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями, пациентов с выявленными в процессе выполнения КТ и МРТ кистозными образованиями следует отнести к той или иной категории в соответствии с классификацией  по Bosniak, при этом отсутствует ссылка на выполнение КУУЗИ. В Европейские клинические рекомендации КУУЗИ уже введено в алгоритм обследования в отношении почечно-клеточной карциномы. В них также подчеркивается, что для дифференциальной диагностики пациентов с двумя самыми важными градациями – 2f и 3 (между динамическим наблюдением и оперативным вмешательством) чувствительность КУУЗИ составляет 100%, специфичность – 97%. Это нашло свое отражение в рекомендациях, где подчеркнуто, что КУУЗИ имеет высокую чувствительность и специфичность в диагностике образований почек (уровень доказательности 2а), а МРТ с контрастным усилением и КУУЗИ может применяться для уточнения характера маленьких опухолей почек, опухолевых тромбов и непонятных образований почек, если КТ с контрастированием дает неопределенные результаты. То есть подчеркивается высокая информативность КУУЗИ для оценки таких новообразований.

В качестве демонстрации одного из направлений КУУЗИ доктор А.В. Кадрев привел слайд, где пациенту выполнено КУУЗИ простаты: в исследовании оценивались скорость и интенсивность поступления контрастного препарата в подозрительный на злокачественный по данным УЗИ очаг, а также скорость выведения контраста с последующей прицельной биопсией этого очага под контролем ТРУЗИ (в дополнение к стандартной мультифокальной биопсии).

В заключение доклада он отметил: «Применение КУУЗИ в урологии является весьма многообещающим. В одной из клинических рекомендаций прописаны алгоритмы его использования для категоризации пациентов с кистозными опухолями почек. В остальных областях проводятся исследования. При этом необходимо стандартизировать методы визуализации, контрастные вещества и диагностические критерии, которые будут получены при исследованиях. Для прояснения роли этой методики необходимы большие выборки пациентов и качественные проспективные исследования».  

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-1.pdf