Н.К. Гаджиев¹ , М.М. Изиев¹ , Д.С. Горелов¹ , Г.Н. Акопян^², А.А. Арсеньев^³, П.М. Рубин³, А.С. Числов³, С.Б. Петров

¹ ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ; Санкт-Петербург, Россия
² ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ; Москва, Россия
³ ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» МЗ РФ; Тверь, Россия
⁴ ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России; Санкт-Петербург, Россия

Ведение

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространённых урологических заболеваний (не менее 10% населения) [1], способное за счет возможного нарушения уродинамики и частых рецидивов значительно снижать качество жизни, приводить к развитию инфекционных осложнений, прогрессирующему снижению функции почки и тд.

Известно, что камни различаются по своему составу и встречаются с различной частотой. Одной из разновидностей мочевых камней являются мочекислые камни, или уратные, на долю которых приходится от 7% до 15% [2]. Наличие мочекислых камней предполагает возможность проведения хемолитической терапии с последующим растворением конкремента, позволяя избежать инвазивных вмешательств. Литературные данные свидетельствуют о некоторой взаимосвязи мочекислого нефролитиаза с антропометрическими показателями и биохимическим составом мочи [3-5].

В большинстве случаев тактика лечения основывается на предположении о химическом составе камня, основанной на определении его плотности по данным компьютерной томографии (КТ), размере, его локализации и количестве камней. Особенностью мочекислого нефролитиаза является его прямая связь с высокой кислотностью мочи. Так при рН ниже 6,5 происходит кристаллизация мочевой кислоты с образованием камня, а при рН выше 6,5 мочевая кислота имеет тенденцию к растворению [6].

На сегодняшний день наиболее достоверным методом определения уратного состава камня является двухэнергитическая компьютерная томография (КТ) [7]. Однако для этих целей необходима закупка дорогого томографа и, кроме того, данный метод не всегда позволяет достоверно определить состав конкремента, что в ряде случаев затрудняет тактику лечения.

Целью настоящего исследования явилась разработка неинвазивного метода определения уратного состава камня, отличающегося своей простотой и надежностью.

Таблица 1. Статистические характеристики основных показателей в сравнении с литературными данными

Примечания: н.р. – настоящая работа. ИМТ – индекс массы тела. ДИ – доверительные интервалы. В таблице для наших данных приведены медианы с 95%-ми ДИ и средние значения со стандартными отклонениями – для зарубежных данных.

Материалы и методы

В исследование включены 189 больных с мочекаменной болезнью, находившихся на лечении в урологическомотделенииФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России с 2010 по 2017 гг. Всем пациентам выполняли следующие обследования: антропометрические показатели (масса тела, рост, индекс массы тела (ИМТ), плотность камня в единицах Хаунсфилда по данным КТ (HU), биохимический анализ суточной мочи с определением pH, аммония, натрия, калия, магния, кальция, хлорида, нитрата, сульфата, фторида, фосфата, цитрата, оксалата и урата, а также анализ состава полученного камня. Состав камней определяли методом инфракрасной спектрометрии с использованием системы VERTEX 70 Bruker (США). Помимо наших данных, выполнено сравнение с имеющимися литературными данными [3-4].

Статистическую обработку результатов проводили с помощью интерактивных программ t-test calculator (http://www.graphpad.com/quickcalcs/ ttest1/?Format=SD), easyROC, ver. 1.3 (http://www. biosoft.hacettepe.edu.tr/easyROC), MataboAnalyst 3.0 (http://www.metaboanalyst.ca/faces/home. xhtml) [8] и программы DiagStat [9]. При представлении описательной статистики использовали медианы и 95%-е доверительные интервалы. Уровень статистической значимости для выявленных различий принимали при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Больные были разделены на две группы: в первую группу (n=59) вошли больные, имеющие уратные камни, вторую группу (n=130) составили больные с иным составом камней (оксалатными, фосфатными, смешанными). Основные клинические показатели и сравнение с литературными данными приведены в таблице 1.

Показатель массы тела первой группы статистически отличается, в сравнении с таковым у больных второй группы (р<0,05). Также первая группа характеризуется более высоким ИМТ, 30 (95% ДИ 28-36) и 26 (95% ДИ 25–28), соответственно (p<0,05).

Определение суточного диуреза не выявило различий для больных первой и второй группы, различиямеждупоказателями 1,6 л (95% ДИ 1,4 — 2,0 л) и 2,0 л (95% ДИ 1.8 — 2,1 л) статистически незначимы.

Исследование кислотно-щелочного состояния мочи (рН) выявило значимое различие между двумя группами: так, у больных, имеющих уратные камни рН составил 5,5 (95% ДИ 5,3–5,7), у больных с иным составом камней рН мочи составил 6,5 (95% ДИ 6,4–6,6), различия с высокой степенью значимости (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о связи уратного нефролитиаза с низким рН мочи, в то время как нефролитиазу другого характера соответствует слабокислая или щелочная среда мочи. Выявленная связь не противоречит данным литературных источников.

Приведенные показатели плотности свидетельствуют о большой степени различий между больными двух групп. Так, уратный нефролитиаз, которому соответствует плотность камней 460 HU (95% ДИ 420–510 HU), по сравнению с показателями второй группы 1100 HU (95% ДИ 1000– 1140 HU), подтверждают наличие менее плотной структуры уратных камней в сравнении с оксалатными, фосфатными и смешанными камнями.

Нами предложен показатель «Урат-индекс» (произведение рН мочи на плотность камня, полученная по данным КТ) для более достоверного выявления связи между рН мочи, плотностью и составом камня, как критерий диагностики уратного характера нефролитиаза.

Все полученные нами показатели подверглись статистической обработке методом ROCанализа (рис. 1).

Рисунок 1. ROC-кривые для изучемых признаков

В ходе проведения ROC-анализа с целью определения наиболее чувствительных и специфичных критериев диагностики уратного нефролитиаза выявлено, что наиболее статистически значимыми показателями (при р ≤ 0,01) являются pH мочи (AUC=0,94), плотность камня (AUC=0,95), масса тела (AUC=0,78), ИМТ (AUC=0,76), уровень некоторых биохимических показателей мочи (аммиака (AUC=0,68), калия (AUC=0,69), магния (AUC=0,65) и сульфата (AUC=0,67)). Для остальных показателей различия были статистически незначимыми.

Для дальнейшей более подробной оценки диагностической информативности «Урат-индекса» добавлены еще 24 пациента с параметрами, имеющими наиболее высокий вес.

Результаты ROC-анализа «Урат-индекса» представлены на рисунке 2. Установлено, что показатели информативности этого индекса существенно выше, чем отдельно pH мочи и плотности камня. Анализ результатов, показал, что для «Урат-индекса» близкая к единице площади под кривой, а также высокие значения статистической значимости свидетельствуют о более высокой информативноcти этого индекса, чем для рН мочи и плотности камня.

Рисунок 2. Результаты ROC-анализа «Урат-индекса»

Анализ диагностической эффективности «урат-индекса» показал высокие диагностические характеристики. Так, положительный результат «урат-индекса» будет предсказывать наличие уратного камня с вероятностью 90%.

Таким образом, если «урат-индекс» не превышает значение 3600, то с высокой вероятностью у больного уратный камень, при значении выше 3600 — камень имеет другой состав.

Заключение

В результате нашего исследования разработан показатель «урат-индекс», простой в применении, позволяющий с высокой точностью диагностировать уратный состав камня.

ЛИТЕРАТУРА

1. Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis, and Pathophysiology of Urolithiasis. Eur Urol Suppl. 2010;9:802-806.
2. Голованов С.А., Сивков А.В., Анохин Н.В., Дрожжева В.В. Тенденции распространенности метаболических типов мочекаменной болезни в Московском регионе. Сравнительный анализ за период с 2010 по 2013 гг. Экспериментальная и клиническая урология. 2014;(4):54-57.
3. Torricelli FC, De S, Liu X, Calle J, Gebreselassie S, Monga M. Can 24-Hour Urine Stone Risk Profi les Predict Urinary Stone Composition? Journal of Endourology, 2014;8(6): 35–738. doi: 10.1089/end.2013.0769
4. Torricelli FC, Brown R, Berto FCG, Tarplin S, Srougi M, Mazzucchi E, Monga M. Nomogram to predict uric acid kidney stones based on patient’s age, BMI and 24-hour urine profl es: A multicentre validation. Can. Urol. Assoc. J. 2015;9(3-4):E178-82. doi: 10.5489/cuaj.2682
5. Reichard C, Gill BC, Sarkissian C, De S, Monga M. 100% uric acid stone formers: what makes them diff erent? Urology. 2015;85(2):296-8. doi: 10.1016/j.urology.2014.10.029
6. Аляев Ю.Г., Руденко В.И. Современные аспекты медикаментозного лечения пациентов с мочекаменной болезнью. Эффективная фармакотерапия. Урология и Нефрология. 2016;5(41):10-15.
7. Мартов А.Г., Мазуренко Д.А., Климкова М.М., Синицын В.Е., Нерсисян Л.А., Гаджиев Н.К. Двухэнергетическая компьютерная томография в диагностике мочекаменной болезни: новый метод определения химического состава мочевых камней. Урология. 2017;(3):98-103. doi: 10.18565/urol.2017.2.98-103
8. Хромов-Борисов Н.Н. Бейзовский анализ качества диагностических тестов. Превентивная медицина сегодня. 2006;(1):1-7.
9. Xia J, Wishart DS. Using MetaboAnalyst 3.0 for Comprehensive Metabolomics Data Analysis. Curr Protoc Bioinformatics. 2016;55:14.10.1-14.10.91. doi: 10.1002/ cpbi.11

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №4 2017, стр. 22-28