Приветствуя коллег на открытии XV Российской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии-2021», прошедшей в on-line формате в феврале, академик РАН, д.м.н., профессор, генеральный директор НМИЦ радиологии Минздрава РФ, главный внештатный онколог Минздрава РФ Андрей Дмитриевич Каприн напомнил о том, что конференция традиционно собирает большое количество врачей самых разных специальностей и по праву считается междисциплинарным мероприятием. «Многие из тем, обсуждаемых на форуме, внесены в ранг национальной безопасности страны и наполнены мощной научной составляющей», – отметил он.

Член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью Минздрава РФ Олег Иванович Аполихин сообщил о том, что на протяжении 15 лет конференцию «Рациональная фармакотерапия в урологии» ежегодно посещают более 1500 человек, причем, в on-line формате ее постоянными участниками являются специалисты более чем из 70 городов России от Калининграда до Камчатки. Также активное участие в форуме принимают коллеги из стран СНГ (Украины, Беларуси, Казахстана, Туркмении, Узбекистана, Армении, Азербайджана) и зарубежные врачи из различных стран мира.

Исполнительный директор РОУ, д.м.н., профессор, заместитель директора НИИ урологии и репродуктивного здоровья человека, директор Национального медицинского исследовательского центра урологии Сеченовского университета Магомед Алхазурович Газимиев также подчеркнул значимость и важность конференции, позволяющей напрямую общаться с ведущими специалистами в сфере фармакотерапии в урологии и получать от них самую свежую информацию о последних разработках и достижениях

Основная научная информация на пленарном заседании была озвучена в докладе об особенностях ведения мочевой инфекции в эпоху антибиотикорезистентности и пандемии COVID-19, который представила профессор, д.м.н., заведующая отделом инфекционно-воспалительных заболеваний и клинической фармакологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, председатель МОО «Рациональная фармакотерапия в урологии», председатель Московского общества урологов, член правления Европейской секции по инфекциям в урологии Европейской урологической ассоциации (Москва) Тамара Сергеевна Перепанова. Она сообщила о том, что антибактериальная терапия осложнений у пациентов с COVID-19 может способствовать селекции резистентных бактерий. «Пандемия отбросила нас на 10–15 лет назад во внедрении принципов рациональности антибиотикотерапии, – подчеркнула докладчик. – А нерациональное использование антибиотиков в период COVID-19 стало фактором пандемии антибиотикорезистентности. Уже появились публикации о бактериальной ко-инфекции COVID-19, где отмечено, что всего 7% больных COVID-19 имели бактериальную ко-инфекцию, в то время как 93–100% пациентов получали антибактериальную терапию в самом начале пандемии. При этом было подчеркнуто, что ко-инфекция у больных COVID-19 встречается редко. Если вспомнить ситуацию с Sars-Cov, которая была в 2003 г., то в то время сопутствующая инфекция при тяжелом течении болезни встречалась чаще – у 20–25% пациентов (у больных в хирургических отделениях – до 70%). Но в нынешней ситуации сопутствующие инфекции были обнаружены только у 11% пациентов с тяжелым течением заболевания»

Профессор Т.С. Перепанова напомнила, что еще в мае 2020 г. специалисты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отмечали, что чрезмерное применение антибиотиков в борьбе с пандемией способно привести к усилению бактериальной резистентности и в результате – к большему числу смертей в ближайшей перспективе. В октябре эксперты ВОЗ еще раз подчеркнули, что от 72 до 90% пациентов с COVID-19 получают антибиотики, в то время как только у 7–8% из них развиваются бактериальные легочные осложнения.

«Всего за полгода (с января по июль 2020 г.) в России более чем в 8 раз возросла динамика применения антибиотиков: продажи цефтриаксона возросли в 67 раз, левофлоксацина – в 47 раз, цефазолина – в 49 раз, цефотаксима – в 63 раза! – сообщила Тамара Сергеевна. – Как известно, в последнее десятилетие мы живем в эру антибиотикорезистентности, когда не только составлен список микроорганизмов с ургентным уровнем опасности (Clostridium difficile, Enterobacteriaceae, устойчивые к карбапенемам, устойчивая Neisseria gonnorhoeae), но и определен критический уровень приоритетности разработки новых антибиотиков (Acinetobacter baumanii, устойчивые к карбапенемам, Pseudomonas aeruginosa, устойчивые к карбапенемам, Enterobacteriaceae, устойчивые к карбапенемам, вырабатывающие β-лактамазы расширенного спектра действия – БРЛС)».

Говоря об урологической госпитальной инфекции, докладчик привела данные исследований, проведенных в урологических стационарах: «Множественная лекарственная устойчивость в урологических стационарах составляет свыше 50%, а если суммировать ее с немножественной устойчивостью к антибиотикам, то она составляет более 70%. При этом специалистов беспокоит резкое возрастание частоты уросепсиса у пациентов, что объясняется внедрением высокотехнологичных методов лечения, которые также приводят к пиелонефриту, синдрому системной воспалительной реакции и другим проблемам. К факторам риска уросепсиса со стороны макроорганизма следует отнести наличие у пациента обструкции верхних мочевыводящих путей, например конкрементом, а также установку катетера. А со стороны окружающей среды – некорректное и неуместное применение антибиотиков, ограниченные ресурсы здравоохранения и недостаток местных наблюдательных исследований. Возрастание частоты резистентных штаммов при уросепсисе определен в пределах 60–70%, а по данным карты антибиотикорезистентности, созданной специалистами Смоленского института антимикробной химиотерапии, в России существует антибиотикорезистентность, равная 80% почти ко всем антибактериальным препаратам, за исключением цефтазидима, авибактама, меропенема, аминогликозидов и фосфомицина. В соответствии с последним исследованием внебольничных уропатогенов ДАРМИС можно заметить, что рост продукции β-лактамаз за 7–8 лет увеличился в 10 раз при неосложненной инфекции, в 3 раза – при осложненной»

Среди факторов риска возникновения полирезистентных возбудителей Тамара Сергеевна назвала неадекватный инфекционный контроль, инвазивные манипуляции, длительное пребывание в стационаре, госпитализацию в предшествующие 3–6 месяцев, антибактериальную терапию в предшествующие 2 месяца. «На сегодня (и особенно в урологии) энтеробактерии, экспрессирующие БРЛС, являются огромной проблемой, поскольку они указывают на максимальное сужение возможности выбора препаратов для эффективной терапии, повышение летальности, увеличение стоимости лечения в связи с неизбежностью увеличения применения карбапенемов, – подчеркнула профессор Т.С. Перепанова. – В свою очередь увеличение частоты назначения карбапенемов будет сопровождаться риском селекции штаммов, устойчивых к карбапенемам. При лечении больных тяжелыми госпитальными инфекциями, вызванными грамотрицательными бактериями, уже практически полностью утратили свое значение цефалоспорины, защищенные пенициллины, фторхинолоны, гентамицин, а место базовых препаратов при лечении больных тяжелыми инфекциями заняли карбапенемы».

Далее докладчик привела схему продукции карбапенемаз, подчеркнув, что сегодня урологу крайне необходимо знать класс карбапенемаз, от которого зависит проблема выбора антибиотика, многие из которых являются весьма дорогостоящими. «Современному врачу необходимо знать, что существуют карбапенемазы классов А, В, С, D. При этом в интернете можно найти таблицу, где показан спектр гидролитической активности основных β-лактамаз и спектр активности ингибиторов», – пояснила она.

Тамара Сергеевна также сказала об угрозе карбапенем-устойчивых грамотрицательных патогенов, которая заключается в увеличении заболеваемости этими патогенами во всем мире с начала ХХI века, отсутствии безопасных и эффективных средств для лечения пациентов, высоких показателях смертности, связанных с устойчивостью к карбапенемам грамотрицательных инфекций. «По результатам исследований риск суперинфекции при лечении карбапенемами по сравнению с не карбапенемами достоверно выше (11% против 6%), а частота суперинфекции синегнойной палочкой при лечении карбапенемами превышает частоту при лечении фторхинолонами в 3 раза. Поэтому неотложной стратегической целью в отделениях реанимации и интенсивной терапии является уменьшение риска селекции карбапенем-резистентных энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов», – подчеркнула она. Докладчик привела публикации 2020 г., где было показано, что самым проблемным на сегодня микроорганизмом является Klebsiella pneumoniae, клоны которой уже выявлены в Испании, Португалии и России. Поэтому спасением от очередной пандемии является исключительно усиление мер инфекционного контроля».

Среди факторов риска нозокомиальной инфекции, вызванной карбапенем-резистентными бактериями, докладчик назвала предшествующее применение карбапенемов, высокий уровень карбапенем-резистентных энтеробактерий в отделениях стационаров, длительность нахождения пациентов в отделениях реанимации, две и более предшествующие госпитализации за последние 12 месяцев, колонизация кишечника пациента карбапенем-резистентными бактериями и поездка в регион, эндемичный по карбапенем-резистентным энтеробактериям.

По словам Тамары Сергеевны, сегодня можно заменить карбапенемы на защищенные цефалоспорины – цефотаксим/сульбактам, цефепим/сульбактам, цефтазидим/ авибактам, цефтолозан/тазобактам, а при карбапенемазах – на полимиксин, тигециклин, фосфомицин или новые ингибиторы (релебактам, ваборбактам).

Профессор Т.С. Перепанова сообщила, что смертность, вызванная резистентными штаммами (и особенно K. pneumoniae) составляет 42–43%, в то время как при чувствительных к антибактериальным препаратам – 18–12%. «Поэтому необходим контроль антибиотикорезистентных штаммов, ведь уже доказанной является эффективность следующего вмешательства: при уменьшении объемов применения цефалоспоринов 3 поколения и их замена на ингибитор-защищенные беталактамы или карбапенемы ведет к снижению частоты выработки БЛРС. Уменьшение использования фторхинолонов ведет к уменьшению частоты проявлений мультирезистентной синегнойной палочки, замена карбапенемов 2 группы (имипенем, дорипенем, меропенем) на 1 группу (эртапенем) дает возможность уменьшить частоту проявления синегнойной палочки, а уменьшение объемов использования карбапенемов приводит к снижению риска селекции карбапенемрезистентных K. pneumoniae, A. baumanii (т.н. карбапенем-сохраняющая или замещающая стратегия).

В качестве препарата выбора для лечения полирезистентной/высокорезистентной P. aeruginosa профессор Т.С. Перепанова назвала цефтолозан/тазобактам для лечения больных инфекциями, вызванными продуцирующими карбапенемазы энтеробактериями KPC и OXA-48, при этом следует отдать предпочтение цефтазидиму/авибактаму. Причем оба препарата относятся к карбапенем-сберегающей стратегии для лечения больных инфекционно-воспалительными заболеваниями, вызванными БЛРС.

Сравнивая активность цефтолозана/ тазобактама и цефтазидима/авибактама в отношении P. aeruginosa, докладчик подчеркнула преимущества цефтолозана/тазобактама. Что касается возможностей последнего, то здесь была подчеркнута высокая активность в отношении большинства карбопенем-резистентной синегнойной палочки, активность в отношении БЛРС, низкий потенциал в селекции резистентности, хорошее проникновение в легкие, доказанная эффективность при осложненной инфекции мочевыводящих путей, благоприятный профиль безопасности, характерный для цефалоспоринов. Среди ограничений были названы полимикробная инфекция у большинства больных в отделениях реанимации, отсутствие активности антибактериальных препаратов в отношении продуцентов металло-β-лактамаз, отсутствие данных о чувствительности к ним российских возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний.

Тамара Сергеевна отметила, что сегодня необходимо внедрять быстрые фенотипические тесты на активность карбапенемаз, метод карбапенем-инактивации, тесты амплификации нуклеиновых кислот, определять преобладающие специфические карбапенемазы в каждом регионе и больнице. При этом экспресс-диагностические тесты должны быть интегрированы в антимикробные программы управления, чтобы получить более точные результаты тестирования чувствительности патогенов к антибактериальным препаратам для своевременного воздействия на терапевтический выбор.

«Пандемия COVID-19 показала, как легко мы теряем завоеванные разумные позиции, – сказала в заключение своего доклада профессор Т.С. Перепанова. – Мы вновь широко используем антибиотики при вирусной инфекции, отдаем предпочтение малоэффективным и токсичным антибиотикам, сопутствующих росту резистентности микроорганизмов, забываем о том, что комбинация азитромицина с гидроксихлорохином и левофлоксацином жизненно опасна. И в результате уже можно констатировать, что постковидная эпоха даст новый виток роста антибиотикорезистентности».