В рамках образовательной программы «Час с ведущим урологом» руководитель клиники урологии К+31, заместитель главного врача по урологии, врач-уролог, д.м.н., профессор Павел Ильич Раснер и заместитель директора по научной работе МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, врач-кардиолог, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Симон Теймуразович Мацкеплишвили представили совместный проект, где был представлен системный взгляд на пациента после 45 лет, обратившегося к урологу.
Оба эксперта констатировали, что у такого пациента высока вероятность наличияартериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, равно как идоброкачественной гиперплазии предстательной железы (ПЖ), эректильной дисфункции, а также возможны различные эндокринологические проблемы. И об этом сочетании врачу следует помнить, обсуждая с больным его урологическую проблему.
Профессор П.И. Раснер предложил рассмотреть клиническое наблюдение пациента 56 лет, который ранее не лечился, предъявляющему жалобы на вялую струю мочи, частые позывы на мочеиспускание в дневные часы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. «Пациенту были выполнены специфические тесты, которые показали, что объем ПЖ у него увеличен незначительно (42 см3), но при этом его беспокоит снижение качества мочеиспускания. Остаточной мочи у пациента не выявлено, ПСА – 1,4 нг/мл, но есть снижение максимального потока скорости мочи (Qmax) до 11 мл/сек, – сообщил он. – В ситуации с этим больным вы видим определенные закономерности: у него нет ургентных симптомов, ноктурии, остаточной мочи, но присутствуют инфравезикальная обструкция и поллакиурия. Для уролога подбор оптимального лечения у такого пациента не вызовет никаких сложностей, ведь его можно причислить к категории «идеального» больного для назначения α-адреноблокаторов. Вопрос лишь в том, какие именно препараты выбрать? Кстати, у этого мужчины есть еще и сопутствующая артериальная гипертензия (АГ). Возникает вопрос: есть ли у него, по мнению кардиолога, ограничения для назначения α-адреноблокаторов?».
На вопрос профессора П.И. Раснера ответил профессор С.Т. Мацкеплишвили: «Изначально α-адреноблокаторы (также как и, например, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа) были синтезированы как препараты для снижения артериального давления (АД). Это были неселективные препараты, а затем – селективные, без центрального эффекта. Со временем стало понятно, что α-адреноблокаторы эффективно снижают АД, но при этом обладают множеством побочных эффектов, куда входят ортостатическая гипотензия, отеки нижних конечностей и общий дискомфорт. И, несмотря на то, что эти симптомы не являются проявлением развившейся на фоне лечения сердечной недостаточности, α- адреноблокаторы в качестве препаратов первой и второй линии у пациентов с АГ сегодня не назначаются. Более того, в некоторых исследованиях было показано, что определенные α-адреноблокаторы имеют негативное прогностическое влияние (в частности, доксазозин приводил к двукратному увеличению случаев сердечной недостаточности и на 20% увеличивал относительный риск инсульта [1]). Поэтому эти препараты причисляют к средствам резерва. Сегодня в нашем арсенале есть новое поколение селективных α1- адреноблокаторов, которые кардиологи хоть и не используют в качестве антигипертензивных препаратов, но приветствуют их назначение коллегами-урологами при лечении пациентов с симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП – расстройства мочеиспускания). Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что сегодня неселективные α-адреноблокаторы не являются препаратами первой линии терапии АГ, так как, во-первых, их антигипертензивный эффект порой сложно предсказуем, а, во-вторых, они обладают существенными побочными эффектами, которые нежелательны у пациентов с АГ. Поэтому я считаю, что пациенту с СНМП и АГ необходимо назначать препараты двух разных классов – селективные α-адреноблокаторы и классические гипотензивные средства, каждый из которых будет выполнять свою функцию».
Далее эксперты рассмотрели еще одно клиническое наблюдение пациента 58 лет, который предъявлял жалобы на вялую струю мочи, учащенное мочеиспускание, ночные позывы на мочеиспускание до 2–3 раз. У мужчины незначительно увеличен объем ПЖ (38 см3), нет остаточной мочи, ПСА – 1,6 нг/мл, и Qmax почти соответствует норме. «Одной из причин ночной поллакиурии может быть неправильно назначенная антигипертензивная терапия. Кроме того, такому пациенту не мешало бы рекомендовать поведенческую терапию: уменьшить потребление жидкости и опорожнять мочевой пузырь перед сном, отказаться от алкоголя, чая, кофе, фруктов, ягод, молочных продуктов в позднее вечернее время, своевременно бороться с запорами, выполнять упражнения Кегеля. Крайне важным является исключение назначения диуретиков и комбинированных препаратов с ними в вечернее время, а заодно и пересмотреть все принимаемые пациентом препараты», - пояснил профессор С.Т. Мацкеплишвили.
В свою очередь профессор П.И. Раснер привел пример исследования, где применение препарата Бетмига 50 мг (который используется для лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырем) привело к снижению частоты ночных мочеиспусканий на 58% [2]. Павел Ильич обратил внимание коллег на препарат Вазопрессин, который часто назначается у пациентов с ночной полиурией. Профессор С.Т. Мацкеплишвили подтвердил эффективность данного препарата, однако предупредил о том, что пациенты могут злоупотреблять его использованием, особенно в форме спрея. Врачу следует своевременно предупреждать пациентов не только о приверженности терапии, но и о строгом соблюдении назначений врача.
«Безопасность назначаемого лечения не менее важна, чем его эффективность, – продолжил тему профессор П.И. Раснер. – В связи с этим стоит привести одно из крупнейших исследований, где в формате мета-анализа [3] были проанализированы все препараты для лечения пациентов с расстройствами мочеиспускания. В статье было показано, что среди огромного списка препаратов есть те, которые ассоциируются с низким риском побочных эффектов: в частности тамсулозин является наиболее оправданным назначением, демонстрируя наименьшее число нежелательных реакций и с точки зрения их общего количества, и с позиции риска прерывания лечения за счет возникновения побочного эффекта. При этом все препараты из списка имели показатели, отличные от нуля, но у тамсулозина эта цифра была наименьшей».
Кроме того, Павел Ильич подчеркнул, что тамсулозин (Омник®) уникален еще и тем, что практически не влияет на АД: «Селективные препараты хороши тем, что не вызывают системных побочных эффектов. Это показало крупное исследование [4], в котором приняли участие коморбидные пациенты (с сахарным диабетом, АГ, другими сердечно- сосудистыми заболеваниями), у которых была зафиксирована хорошая переносимость тамсулозина. То же касается и сопутствующей терапии: сочетанное назначение тамсулозина с диуретиками, β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента не приводило к ухудшению переносимости лекарственной терапии [4]».
Также профессор П.И. Раснер отметил, что некоторые исследования были посвящены вопросу выбора препарата самими пациентами: «Одна из работ показала, что 70% пациентов остановили свой выбор именно на тамсулозине, и лишь 22% предпочли силодозин. При этом общее число побочных эффектов у пациентов принимающих тамсулозин, составило 3%, силодозин – 28% [5]».
ЛИТЕРАТУРА
Комментарии