Препаратами выбора при лекарственной терапии пациентов с нарушениями мочеиспускания являются уроселективные α-адреноблокаторы, назначаемые как в виде моно- так и в составе комбинированной терапии. В отличие от неселективных α-адреноблокаторов уроселективные препараты не нуждаются в титровании дозировки и сразу могут быть назначены пациенту в полной терапевтической дозе. Кроме того, назначение уроселекивных α-адреноблокаторов в меньшей степени влияет на сердечно-сосудистую и нервную системы и, тем самым, обладает существенно меньшими рисками «сосудистых» побочных эффектов, в частности, ортостатической гипотензии и падением пациентов. О тонкостях назначения α-адреноблокаторов пациентам с расстройствами мочеиспускания и выборе оптимального препарата в каждом конкретном случае с учетом его фармакологической, функциональной и клинической уроселективности нам рассказал д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заведующий урологическим отделением Городской клинической больницы №1, Котов Сергей Владиславович
– Уважаемый Сергей Владиславович, лекарственная терапия нарушений мочеиспускания широко применяется при возможности наблюдения за больным и в настоящее время у мужчин чаще включает α-адреноблокаторы в виде моно- или комбинированной терапии.
– Действительно, сегодня, среди доступных α1-адреноблокаторов большую часть фармацевтические фирмы-производители предназначают для лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), так называемые уроселективные препараты (алфузозин, тамсулозин, силодозин). В отличие от неселективных α-адреноблокаторов (доксазозин и теразозин) селективные препараты не нуждаются в титровании дозировки, сразу могут быть назначены пациенту в полной терапевтической дозе.
– В чем заключается понятие селективности α-адреноблокаторов, всегда ли это единое определенное понятие?
– Понятие уроселективности α-адреноблокатора сегодня многокомпонентно. Д.Ю. Пушкарь и П.И. Раснер расширили понятие селективности адреноблокаторов, предложив разделить термин «уроселективность» на несколько подкатегорий, а именно на фармакологическую, функциональную и клиническую уроселективность. Под фармакологической уроселективностью понимается аффинность (чувствительность препарата) к α1-адренорецептору или какому-нибудь из его подтипов. Исходя из соотношения блокирования α-адреноблокаторов фармакологически можно разделить на разные подтипы препаратов: неселективный (алфузозин), селективный (тамсулозин) и суперселективный (силодозин). Но как мы указывали ранее, все три препарата (алфузозин, тамсулозин, силодозин) могут быть назначены в максимальной терапевтической дозировке, без необходимости титрования дозы в течение нескольких недель.
– На что влияют другие виды селективности α-адреноблокатора?
– Следующей подкатегорией селективности рассматривается функциональная уроселективность, а именно, способность вызывать расслабление гладкомышечных клеток предстательной железы, простатического отдела уретры, шейки мочевого пузыря с минимальным воздействием на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. Именно функциональная селективность α-адреноблокатора, должна определять степень клинического эффекта в терапии симптомов нарушения функций нижних мочевыводящих путей (СНМП). Непрямое сравнение всех неселективных и селективных α-адреноблокаторов, говорит об их одинаковой клинической эффективности, измеряемой снижением суммарного балла шкалы IPSS и увеличением показателя максимальной скорости мочеиспускания по данным урофлоуметрии.
– Сергей Владиславович, но тогда возникает вопрос: «есть ли связь между фармакологической и функциональной селективностью α-адреноблокаторов?»
– Индекс инфравезикальной обструкции является инструментальным уродинамическим показателем, определяющим соотношение максимального внутридетрузорного давления в момент достижения максимальной скорости мочи и самого показателя максимальной скорости потока мочи. Его определение позволяет отдифференцировать причину нарушения мочеиспускания как обструктивную или необструктивную (снижение сократительной способности мочевого пузыря/низкое внутридетрузорное давление в момент мочеиспускания). Прямой связи с фармакологической селективностью и способностью влиять на инфравезикальную обструкцию по данным мета-анализа не прослеживается. Все селективные α-адреноблокаторы примерно одинаково расслабляют гладкую мускулатуру простаты, уретры и шейки мочевого пузыря, приблизительно с одинаковым клиническим эффектом.
– Остается открытым вопрос: «дает ли фармакологическая селективность преимущества в лечебном эффекте α-адреноблокатора?»
– Когда мы говорим о функциональной селективности, она напрямую связана с клинической уроселективностью и главным показателем безопасности применения α-адреноблокатора – риском развития ортостатической гипотензии и падения пациента. Клиническая уроселективность – показатель, характеризующий влияние препаратов на инфравезикальную обструкцию и СНМП при минимальном количестве побочных эффектов. Клиническая уроселективность – самый важный критерий, определяющий соотношение выгоды и риска использования препарата. Понятие клинической уроселективности напрямую связано с рисками влияния терапии α-адреноблокаторами на сердечно-сосудистую систему и рисками «сосудистых» осложнений.
Клинически уроселективные препараты, в свою очередь, отличаются по «индексу простатотропности». Чем выше значения индекса простатотропности α-адреноблокатора, тем активнее препарат поступает в орган-мишень и меньше риск развития побочных эффектов. Алфузозин обладает самым высоким объемом распределения в тканях предстательной железы среди уроселективных препаратов, таким образом, препарат быстрее поступает в орган-мишень, минимизируя побочные эффекты.
– Сергей Владиславович, в условиях, когда «современный» мужчина стал жить дольше, и вероятно, в возрасте 55 лет и старше у него появляется сопутствующие заболевания, на что же ориентироваться клиницисту при выборе α-адреноблокатора?
– Для клинициста в его ежедневной практике приоритетным становится понятие функциональной и клинической уроселективности, определяющих два наиболее важных показателя: клиническую эффективность и безопасность консервативной терапии больных ДГПЖ. Несмотря на отличия препаратов между собой в отношении фармакологической и функциональной уроселективности, все селективные препараты имеют доказанную и клинически значимую эффективность в лечении пациентов с СНМП.
Дополнительным преимуществом алфузозина (Алфупрост® МР), благодаря его наиболее высокому индексу простатотропности, является отсутствие влияние на α1B-адренорецепторы. Таким образом, использование Алфупрост® МР в лечении пациентов с СНМП предпочтительно в том числе у пациентов с гипертонической болезнью или без нее, практически исключая нежелательные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.
Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-4.pdf
Комментарии