Одно из пленарных заседаний в рамках XIX Конгресса «Мужское здоровье» было посвящено междисциплинарному взаимодействию специалистов, объединенных одной общей темой. В нем приняли участие врачи дерматовенерологи, гинекологи, репродуктологи, кардиологи и многие другие эксперты.

Руководитель отдела лучевой диагностики МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, врач-рентгенолог, радиолог, д.м.н., профессор Валентин Евгеньевич Синицын напомнил о том, что лучевыми методами диагностики пациентов с раком предстательной железы (РПЖ) являются трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), цветовое допплеровское картирование, УЗ-эластография, УЗ-контрастные средства, мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфия скелета, КТ – компьютерная томография (с целью стадирования опухоли), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) или ПЭТ-МРТ с галлием (GA68-PSMA и фтором (F18-PSMA), биопсия под контролем УЗИ и МРТ, методики локального лечения под контролем методов лучевой диагностики.

«Урологам прекрасно известно, что методы ультразвука являются базовыми для данной специальности, а к методам «тяжелой артиллерии» следует отнести МРТ и гибридные исследования, роль которых в последние годы постоянно возрастает, - сказал он. - РПЖ является массовым заболеванием, с которым пациент может как прожить долгую жизнь и умереть от других причин, так и погибнуть в молодом возрасте от агрессивного течения болезни. Поэтому при обследовании пациента с подозрением на РПЖ очень важно определить точную локализацию очага, вероятность его злокачественности по шкале Prostate Imaging Reporting and Data System (PIRADS), выявить мультифокальность, оценить агрессивность и роанализировать объем опухоли, провести дифференциацию стадий Т2/Т3, отметить уменьшение доли по PIRADS 3 в заключениях МРТ, надежно выявить метастазы в лимфоузлы и кости и вести наблюдение пациента в динамике. С помощью современных МР-систем можно получить высокое качество изображений предстательной железы, где очевидны злокачественные очаги, структура опухоли, сосуды, вены, лимфоузлы – словом, вся анатомия, необходимая урологу для понимания ситуации. Кроме того, у нас есть возможность использовать такой инструмент, как диффузионно-взвешенное МРТ, которое основано на регистрации скорости перемещения меченых радиоимпульсами протонов и позволяет характеризовать сохранность мембран клеток и состояние клеточных пространств».

Также докладчик отметил, что в последние годы МРТ получило новую роль в диагностике и лечении пациентов с РПЖ. «МРТ стало методом для первичной диагностики в дополнение к стадированию. В комбинации с УЗИ ее стали использовать для планирования fusion-биопсий и выполнять биопсию по данным МРТ. Протоколы МРТ стали упрощенными (с исключением контрастной фазы), появились стандартизированные протоколы описания по шкале PIRADS. Кроме того, радиочастотная аблация МРТ-ФУЗ (терапия фокусированным ультразвуком под управлением МРТ) стала применяться для лечения (в основном – у пациенток с миомой матки). Создан международный стандарт выполнения МРТ при РПЖ и система оценки ее результатов по шкале PIRADS, а также введен новый термин – мультипараметрическая МРТ», – пояснил он.

Далее, говоря об эффективности диагностики пациентов с РПЖ с помощью мультипараметрической МРТ, профессор В.Е. Синицын привел результаты мета-анализа 2014 года, где было отмечено, что данный метод имеет чувствительность 74% и специфичность – 88%. В более позднем мета-анализе 2019 года были обозначены те же параметры, которые также дублируются при описании протоколов по шкале PIRADS. И хотя такие показатели специфичности и чувствительности не считаются точным показателем вероятности рака у пациента, они все же являются поводом для его более детального обследования. В исследовании, где проводился сравнительный анализ результатов, полученных на аппаратах МРТ 3 Тесла и 1,5 Тесла, было показано, что МРТ 3 Тесла применяется для определения очень тонких структур и тканей, не различимых при МРТ 1,5 Тесла и меньше. Более высокое напряжение магнитного поля 3 Тесла, даже при минимальной толщине срезов (0,8–1,5 мм), позволяет получать изображение с высоким разрешением, что помогает распознавать причины заболеваний, которые связаны с минимально заметными изменениями. Однако, несмотря на получение изображений высокого разрешения при короткой продолжительности обследования на аппарате 3 Тесла, при сравнении этих результатов с полученными на аппарате 1,5 Тесла, не было отмечено заметных преимуществ. В других работах также была показана относительно невысокая специфичность и чувствительность мультипараметрической МРТ при исследовании удаленной при простатэктомии железы: при этом выявлялись не все очаги рака.  

«В течение последних нескольких лет произошла смена парадигмы в диагностике пациентов с РПЖ: сегодняшний стандарт звучит как «Сначала – МРТ!», – отметил докладчик. – Если по результатам МРТ в предстательной железе не было обнаружено опухолевых очагов, возможно обнаружение их в результате выполнения биопсии, после чего пациент будет находиться под наблюдением. Для клинически значимого рака важны эти данные, поскольку на их основании уролог и рентгенолог будут принимать решение – как именно вести данного пациента и что с ним делать дальше. Также следует обратить внимание на работы 2020 года, посвященные результатам выполнения прицельной биопсии. Если МРТ выполняется до биопсии, то врач может выявить большее количество клинически значимых случаев РПЖ, в результате чего выполняется меньшее количество процедур биопсии. Таким образом, МРТ применяется для планирования биопсии при подозрении на РПЖ, помогает выбрать место биопсии при отрицательных результатах биопсии под УЗ-контролем, а также выбрать место биопсии для получения истинных (наиболее высоких) значений морфологической оценки по шкале Глисона, отобрать пациентов, которым не нужна биопсия».

Профессор В.Е. Синицын сообщил, что сегодня много говорится об исключении контрастной фазы и выполнении бипараметрического протокола МРТ вместо мультипараметрического для более простого и быстрого получения результатов. При этом он подчеркнул, что контрастную фазу не всегда следует исключать, поскольку она позволяет заметить признаки простатита и обнаружить другие важные находки.

Валентин Евгеньевич сообщил, что МРТ может использоваться как инструмент активного наблюдения у пациентов с РПЖ: некоторые исследования показывают, что при очень длительном наблюдении (более 4 лет) у больных с показателями морфологической оценки 3 и 3+4 по шкале Глиссона МРТ позволяло сохранять убежденность в том, что новые очаги и увеличенные лимфоузлы не появились и что тактика ведения больного выбрана верная. «В результате можно отметить, что МРТ при РПЖ является методом диагностики первой линии при решении вопроса о целесообразности биопсии, выборе места биопсии, планировании лучевой терапии», – сказал докладчик.

Далее он остановился на роли позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) при диагностике пациентов с подозрением на РПЖ. «Обычная ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) малоэффективна при диагностике таких пациентов, - сказал профессор В.Е. Синицын. – ПЭТ/КТ с ФДГ является стандартом у пациентов с подозрением на рак легкого, меланому, лимфому, колоректальный рак, однако неэффективна при РПЖ. Несколько лет назад мы возлагали надежды на использование холина, однако сегодня убедились, что и это вещество не очень эффективно: хотя ПЭТ/КТ с холином позволяет выявлять ПРЖ и метастазы, ее чувствительность и специфичность оказались недостаточными, и сейчас эта методика выходит из практики. ПЭТ/КТ с галлием 68-PSMA или F18-PSMA дает лучшие результаты, чем ПЭТ/КТ с холином. Но поскольку F18-PSMA является более доступным и дешевым методом, в России используется именно он. Применяется он для стадирования и выявления рецидивов после выполнения простатэктомии. Когда мы видим лимфоузел при выполнении ПЭТ/КТ, только данная методика позволяет определить, есть ли в данном узле накопление радиофармпрепарата, а при использовании PSMA высока вероятность заметить поражение этого лимфоузла метастазом».

Докладчик подчеркнул, что основной категорией больных, которым выполняется ПЭТ, являются пациенты после выполнения радикальной простатэктомии. «Когда при стандартной истории начинает повышаться уровень ростатспецифического антигена (ПСА), уролог старается найти источник и причину этого процесса. У больных с ПСА менее 0,5 нг/мл ПЭТ выявляет метастатические очаги РПЖ только в 50% случаев, при приближении уровня ПСА к 1 нг/мл доля таких случаев увеличивается до 90 и 100%. В одном из клинических наблюдений нашему пациенту (мужчине 58 лет, простатэктомия была выполнена в 2017 году, уровень ПСА в 2023 году – 1,32 нг/мл) была сначала выполнена МРТ, а затем – ПЭТ-МРТ с F18-PSMA: по результатам исследования МРТ было обнаружено уплотнение в области бывшего семенного пузырька, очень невнятный источник рестрикции диффузии, а на ПЭТ-МРТ с F18-PSMA было явно заметно накопление препарата в мочевом пузыре и в узле на месте удаленной железы», – пояснил он.

Сравнивая результаты эффективности ПЭТ-МРТ с галлием 68-PSMA с мультипараметрической МРТ у пациентов с подозрением на биохимический рецидив РПЖ, докладчик сообщил, что, разумеется, комбинация двух методов оказалась эффективнее одного, и специалисты отмечают это на практике. Также он сообщил о новой работе, где было показано, что результаты выполненной ПЭТ-КТ с PSMA позволяют оценивать прогноз состояния пациента после простатэктомии.
Профессор В.Е. Синицын отметил, что развитие МРТ-методик также не стоит на месте, и одной из новых разработок является МРТ всего тела с режимом диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ): «Использование ДВИ для оценки органов малого таза у мужчин фокусируется на оценке предстательной железы. Все больше доказательств того, что ДВИ улучшает чувствительность и специфичность при выявлении рака предстательной железы. Недавние исследования также показали, что использование ДВИ оказывает положительное влияние на стадирование, оценку агрессивности опухоли и ответной реакции на лечение. Также была продемонстрирована полезность ДВИ как биомаркера в отношении локального рецидива рака предстательной железы и оценки метастазирования. Оценка результатов комплексной терапии у пациентов с метастатической болезнью при МРТ всего тела в режиме ДВИ сопоставима с результатами ПЭТ-КТ». 

В завершение доклада Валентин Евгеньевич дал оценку применения искусственного интеллекта при выполнении МРТ предстательной железы: «Искусственный интеллект реально помогает работе в некоторых сферах, обнаруживая, к примеру, узелки инфильтрации в легких. Однако предстательная железа – «пестрый» орган, и даже опытный врач-рентгенолог иной раз не способен отличить рак от фиброза у пациента при выполнении исследования. Разумеется, искусственному интеллекту это тем более не под силу. Поэтому пока можно говорить лишь о перспективах таких продуктов, а не о реально работающих на практике сегодня».

Подводя итог сказанному, профессор В.Е. Синицын резюмировал: «Мультипараметрическая МРТ стала основным лучевым методом диагностики и стадирования у пациентов с РПЖ. Ее данные крайне важны для выбора тактики ведения пациента и определения метода его лечения. ПЭТ-КТ с PSMA (F18 или Ga 68) и МРТ играют важнейшую роль в обследовании пациентов после выполненной простатэктомии с биохимическим рецидивом. Внедрение методов компьютерного анализа и искусственного интеллекта для анализа изображений очень важно, однако необходимо их дальнейшее развитие. МРТ и ПЭТ-КТ с PSMA стали применяться для оценки прогноза, а показания к выполнению лучевых методов у больных РПЖ будут и дальше меняться и совершенствоваться».      

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-3.pdf