Т.Л. Божендаев , Н.Б. Гусева , Н.П. Гончаров
ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва, Россия
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Минздрава РФ, Москва, Россия

Частая проблема, с которой обращаются к детскому урологу, в настоящее время, это нарушения мочеиспускания. Ребенок рождается морфофункционально незрелым организмом, поэтому созревание нервных структур и формирование гормонального фона влияют на формирование зрелого типа мочеиспускания. На нарушение формирования нервной системы и гормонального созревания ребенка, которые проявляются функциональными расстройствами, пагубно воздействуют «блага» цивилизации, а именно: длительное использование подгузников у детей, невыработка навыков самоопрятности у детей до 2 лет, использование детьми гаджетов. Нейрогуморальный контроль – это основа регуляции нашего организма. Гипоталамическая область является зоной координации и гармоничного взаимодействия между нервным и гуморальным отделами данного контроля, и дисфункция данного региона будет определять у детей функциональные нарушения.

Частая проблема, с которой обращаются к детскому урологу, в настоящее время – это нарушения мочеиспускания. Нарушение целостности проводящих путей у детей возникают при пороках развития спинного мозга. Данная проблема носит функциональный характер при отсутствии пороков развития центральной нервной системы [1]. Способность прерывать и вновь совершать процесс мочеиспускания, волевой контроль над микцией, умение накопить возрастной объем мочевого пузыря, осуществление мочеиспускания без позыва – признаки зрелого типа мочеиспускания, которое должно сформироваться у человека к 5 годам [2]. При рождении организм ребенка по мере роста адаптируется к жизни путем созревания и настройки регулирующих систем, согласно концепции С.Я. Долецкого о морфофункциональной незрелости ребенка.

Деятельность нервной системы основана на рефлексах, как известно из работ И.П. Павлова. Формирование опорожнения мочевого пузыря и поведения зависят от созревания нервной дуги, регулирующей акт мочеиспускания. В наше время пеленки, применяемые для облегчения заботы за детьми, заменили абсорбирующее белье. Родители наносят вред развитию ребенка, злоупотребляя ношением такого белья. Контролю акта мочеиспускания, созреванию дуги и формированию модели поведения, когда абсорбирующего белья не было, способствовали мокрые штанишки, которые являлись своеобразным раздражителем, который, давая импульс нервной системе, способствовал формированию дуги и созреванию центров мочеиспускания. На созревание центров регуляции, формирование когнитивной и умственной деятельности ребенка при формирующемся детском мозге пагубное влияние оказывает длительное общение детей с электронными средствами общения (гаджетами).

В 1903 г. Бейлис и Старлинг сформулировали концепцию, согласно которой, на нервной и гуморальной регуляции основана вся регулирующая деятельность нашего организма. Задержка формирования гормонального статуса связана с задержкой созревания нервной дуги и мозговых центров. От химического состава и физико-химических свойств тканевых жидкостей, окружающих нервные клетки, состояния кровоснабжения и обмена, происходящего внутри клетки, зависит деятельность нервной системы, а не только от импульсов, идущих с периферии. На этом основана взаимосвязь и взаимообусловленность гуморальных и нервных процессов. Акт мочеиспускания – процесс, который имеет сложную регуляцию, и связано это с поведенческими реакциями и с прямохождением. F. Guyon и F. Barrington в 1900 и 1914 гг. стали первыми авторами, которые посвятили работы изучению механизмов регуляции мочеиспускания. Они показали какую роль играют спинномозговые центры и подчревный нерв в регуляции мочеиспускания, проводя опыты на кошках. Не найдя удовлетворения полученными результатами F. Barrington в 1925 г. публиковал работу, где описал расположенный в области варолиева моста открытый им центр мочеиспускания у кошек. Он стал пионером, раскрывшим важность ассоциации между центрами мочеиспускания. В дальнейшем в области варолиева моста у человека открыли два центра мочеиспускания, в частности медиальный центр мочеиспускания, который получил название «ядро Баррингтона», и L-регион, или сторожевой центр мочеиспускания. Также в лобной и височной долях головного мозга были открыты «центры мочеиспускания». Паравентрикулярное ядро гипоталамуса является другой важной областью, включающей в себя центр мочеиспускания [3]. В интеграции функций симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, продуцирующих свои нейропептиды, катехоламин и ацетилхолин, важную роль играют целый реяд нейроэндокринных ядерных образований, концентрирующихся в гипоталамусе, занимающего очень небольшое пространство в глубине мозга. Гипоталамус является связующим звеном между периферическим центрами, а также подкоркой и корой головного мозга, объединяющий действия нервной и гуморальной регуляции. Обеспечение синтеза, поступление и депонирование антидиуретического гормона (вазопрессина) и окситоцина, контроль секреции гормонов передней доли гипофиза, а именно адренокортикотропного (АКТГ), тиреотропного и гонадотропного гормонов – одни из основных регулирующих функций гипоталамуса. Повышение деятельности симпатической нервной системы происходит при участии заднего отдела гипоталамуса, а повышение активности парасимпатического отдела нервной системы происходит при участии переднего его отдела, хотя разделение ядер на влияние функций вегетативной нервной системы условное, это было отмечено Инграмом в 1940-х гг. При раздражении заднего отдела гипоталамуса наблюдались парасимпатические эффекты, а при раздражении его переднего отдела – симпатические эффекты. Возникающие изменения в нейронах ретикулярной формации, приводящие к ослаблению взаимодействия афферентных систем и возникновению неспецифических влияний, происходят при дисфункции гипоталамической области, где выявляется нарушение межанализаторных связей, которые имеют определенный характер. Патологические изменения гипоталамической области могут вызвать нарушение работы сложного механизма, включающего в себя тонигенные влияния по восходящим неспецифическим и специфическим системам ретикулярной формации как на кору, так и систему обратных связей.

Разнообразную по этиологии клиническую картину у детей имеют расстройства функций гипоталамической области. Хронические и острые инфекционные болезни играют значительную роль в развитии гипоталамических расстройств. К ним относятся инфекционно-воспалительные заболевания мочевой системы, а в числе конкретных заболеваний – корь, часто повторяющиеся ангины, коклюш, грипп. На появление дисфункций гипоталамуса в виде образования двух клинических синдромов: обменно-эндокринного и вегетативно-сосудистого способствуют острые и хронические инфекционные болезни. Течение беременности и родов, степень гипоксии плода также играют значительную роль в формировании этих патологических состояний. Еще одним фактором, приводящим к нарушению функции гипоталамуса, является черепно-мозговая травма. Задержка и нарушение формирования корковой ритмики, которая часто отмечается у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, отражает не только динамику корково-подкорковых связей, созревание нейронального аппарата коры, но и, по данным Н.К. Благосклоновой, состояние гормонального фона ребенка [4]. У данных больных часто выявляются нарушения диэнцефально-стволового отдела при анализе электроэнцефалограмм. Плоская электроэнцефалограмма с беспорядочным α- или β-ритмами, представленными отдельными волнами или группами малоамплитудных волн, с редкими вспышками α-ритма могут записываться у некоторых пациентов. Также может отмечаться θ-ритм в виде симметричных синхронных вспышек. Для дисфункции нейроэндокринных структур гипоталамической области характерны данные нарушения [5].

Помимо нарушений мочеиспускания данная группа больных детей при опросе жалуются на головные боли, головокружения, жажду, усиливающуюся во второй половине дня, утомляемость, нарушения сна, слабость, нарушение аппетита, также у них отмечаются нарушения эмоциональной сферы, а именно плаксивость и раздражительность. Нарушение гормонального гомеостаза обусловливает выпадение волос, угри на коже, повышенную потливость, а также ожирение или истощение. Снижение сенсорных мочеиспусканий с преобладанием моторных микций, частые мочеиспускания малыми объемами, либо редкие мочеиспускания большими объемами отмечаются при анализе дневников мочеиспускания. Родители таких детей также отмечают, что у ребенка преобладают императивные позывы на мочеиспускание, на высоте которых он не может сдержать мочеиспускание. Наличие энуреза провоцирует несоблюдение питьевого режима в течение дня и преобладание тенденции смещения приема воды в вечернее время.

Нарушение гуморальной регуляции, возникающее в результате преобладания нарушений либо симпатического, либо парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, где для каждого отдела характерно свое гормональное представительство, объясняет разнообразие клинической картины при одном общем виде нарушения. Состояние вегетативной нервной системы отражается соотношением симпато-парасимпатомимических медиаторов в крови. Ацетилхолин является основным медиатором парасимпатической нервной системы и это проявляется готовностью системы к действию и ее гиперактивностью. Состояние, проявляющееся картиной гиподинамии, будет характерно при повышении симпатической активности, в крови отмечается накопление катехоламинов, а уровень ацетилхолина будет снижаться. Наличие полиурии является общим фактором при всем разнообразии нарушений мочеиспускания. Альдостерон и антидиуретический гормон регулируют абсорбцию воды и натрия в почечных канальцах. Оптимизацией объема внеклеточной жидкости путем задержки натрия и выведения калия, поддержанием нормальной концентрации натрия и калия занимается важный минералкортикоид – альдостерон. Выработка антидиуретического гормона зависит от концентрации натрия, что важно во время сна, когда должны быть снижены абсорбция воды и продукция мочи. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников осуществляют контроль водно-солевого обмена. Обеспечение резистентности организма к стрессорным воздействиям, сохранение его адаптации и устойчивости к изменениям внешней среды, влияние на поведенческие реакции, регуляция белкового, водно-солевого и жирового обменов и обладание широкого спектра биологического действия принадлежит продукции стероидных гормонов коркового слоя коры надпочечников, что является основополагающей ролью в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников [6]. Под контролем АКТГ, который, в меньшей степени, нежели в рамках системы ренин-ангиотензин II, также регулирует секрецию альдостерона, осуществляется данная регуляция. Дефицит секреции АКТГ снижает продукцию альдостерона, тогда как повышение его сопровождается увеличением уровня альдостерона в крови. На снижение секреции ренина, кортизола и альдостерона влияет выпадение секреции АКТГ, что влечет за собой снижение концентрации в крови натрия и приводит к гипотензии [7].

Подводя итог, хочется отметить, что следует обратить внимание на коррекцию гуморальной части регуляции, которая осуществляется действием гормонов, учитывая нейрогуморальный механизм регуляции этой системы, и не рассматривать нарушения мочеиспускания только с точки зрения нарушения нервной системы. Координируя нервную, гуморальную и гормональную функции организма, являясь связующим звеном и важным центром между подкорковыми структурами, корой головного мозга и периферической частью нервной системы, гипоталамическая область играет особую роль в данной регуляции и координации. В настоящее время на базе Детского центра урологии-андрологии и патологии тазовых органов ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ведется работа по накоплению клинических и лабораторных данных для решения проблемы будущего, а именно, по разработке практических рекомендаций по воздействию на гуморальное звено регуляции акта мочеиспускания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Fernandez-Ibieta M., Ayuso-Gonzalez L. Dysfunctional voiding in pediatrics: a review of pathophysiology and current treatment modalities. Curr. Pediatr. Rev. 2016;12(4):292–300.
   
2. Гусева Н.Б., Никитин С.С. Нейро-физиологические аспекты расстройств мочеиспускания неорганического генеза у детей, основные принципы диагностики и лечения. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2017;96(5):137–43.
   
3. Варц П.Г., Попов С.В., Бершадский А.В. Патофизиология и принципы терапии нейрогенного гиперактивного мочевого пузыря у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения. Исследования и практика в медицине. 2017;4(2):43–53.
   
4. Божендаев Т.Л. Обоснование тактики лечения детей с синдромом неполного опорожнения мочевого пузыря неорганического генеза. Дисс. канд. мед. наук. М., 2020.
   
5. Болдырева Г.Н. Атипичные формы церебральной альфа-активности при поражении регуляторных структур мозга человека. Физиология человека. 2018;44(3):14–26.
   
6. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Колесникова Г.С., Добрачева А.Д. Гормональный анализ в диагностике болезней эндокринных желез. Гормональный анализ в диагностике болезней эндокринных желез. М., 2017. 362 с.
   
7. Гончаров Н.П. Эндокринная система человека в различные периоды его жизни. Эндокринная система человека в различные периоды его жизни. М., 2020. 555 с.