В рамках XX юбилейного конгресса «Мужское здоровье» 26 апреля 2024 года состоялся симпозиум «Настоящее и будущее в лечении аденомы простаты», где с докладом «Малоинвазивные методы лечения гиперплазии простаты» выступил ведущий научный сотрудник отдела урологии и андрологии МНОИ МГУ  – Сорокин Николай Иванович. Доклад был подготовлен в соавторстве с А.А. Камаловым и А.А. Стригуновым.

А.А. Камалов
академик РАН, д.м.н., профессор

Н.И. Сорокин
д.м.н., профессор

А.А. Стригунов
к.м.н.

В начале доклада, Н.И. Сорокин остановился на определении малоинвазивных методик – «малоинвазивными процедурами (англ. minimally invasive procedure) называются любые процедуры, которые обеспечивают меньшее вмешательство в организм, чем применяемые для той же цели открытые операции». Тем самым подчеркнув, что на самом деле данное понятие достаточно спутанное, ведь нет точной грани понимания термина «малоинвазивный».

Далее автор отметил, что согласно докладу ВОЗ, к концу «Десятилетия здорового долголетия (2020–2030 гг.)» численность населения в возрасте 60 лет и старше возрастет на 34%, достигнув 1,4 миллиарда в 2030 году, а к 2050 году их количество возрастет до 2,1 миллиарда человек. Поэтому, в первую очередь, задача малоинвазивных методик заключается в эффективном и быстром лечении пациента любого возраста с сохранением хорошего качества жизни. При этом, как было замечено Н.И. Сорокиным, важной проблемой, на которую направлены малоинвазивные методики – это сохранение качества сексуальной жизни, а именно сохранение антеградной эякуляции.

При этом, если обратиться к клиническим рекомендациям Российского, Европейского и Американского обществ урологов, можно отметить, что показания и сами варианты лечения больных гиперплазией простаты в зависимости от объема предстательной железы и соматического статуса пациента различны. В ряде случаев это связывается с небольшим количеством крупных исследований и малым периодом наблюдения. Три методики, которые присутствуют во всех клинических рекомендациях – трансуретральная резекция гиперплазии простаты, эндоскопическая энуклеация гиперплазии простаты, эндоскопическая вапоризация гиперплазии простаты.

Рис. 1. Сравнение клинических рекомендацией РФ, EAU, AUA для лечения больных гиперплазией простаты

Как отмечает докладчик, трансуретральная резекция гиперплазии простаты долгое время удерживала лидерство в качестве наиболее малоинвазивной методики, при этом, как было отмечено на слайде – монополярная и биполярная трансуретральная резекция обладают сопоставимой эффективностью, при этом использование биполярной энергии более безопасно.

Следующим малоинвазивным методом, на котором остановился докладчик была эндоскопическая энуклеация, которая, согласно результатам исследований, имеет преимущества перед трансуретральной резекцией – более короткое время дренирования мочевого пузыря уретральным катетером и лучшие функциональные результаты через 12 месяцев после операции. При этом, как акцентировал свое внимание автор, различия между энуклеациями с использованием разных видов энергии незначимо.

При разборе эндоскопической вапоризации гиперплазии простаты, Сорокин Н.И. упомянул, что методика проще в освоении, при этом более длительна по времени ее выполнения. Еще одним ее недостатком является отсутствие материала для гистологического исследования.

Сравнивая вапоризацию и энуклеацию гиперплазии простаты, согласно результатам мета-анализа, который включал более 4900 пациентов, эндоскопическая энуклеация демонстрировала лучшие функциональные результаты (Qmax) в течении 3-летнего периода наблюдения и меньшее количество рецидивов. При этом, после выполнения вапоризации требовалось меньшее время дренирования мочевого пузыря.

Следующими методики, которые были проанализированы докладчиком были трансуретральная игольчатая абляция простаты и трансуретральная микроволновая терапия. Суть первой методики заключается в трансуретральном заведении пары игл в ткань простаты, по которым проводят монополярный радиочастотный электрохирургический ток для нагрева и разрушения гиперплазированных тканей предстательной железы. Далее была приведена выдержка из Российских клинических рекомендаций, согласно которой данная методика может быть предложена соматически отягощенным пациентам, которым невозможно выполнить более масштабное вмешательство.

При трансуретральной микроволновой терапии непосредственно микроволновая энергия передается в простату путем установки специального уретрального катетера. Далее было приведено сравнительное исследование данной методики с трансуретральной резекцией гиперплазии простаты, согласно которому, частота рецидива заболевания в 7 раз выше при использовании трансуретральной микроволновой терапии. В заключении приведена выдержка с клинических рекомендаций AUA, согласно которой данная методика отнесена к устаревшей и в ближайшее время будет исключена из списка рекомендуемых.

Следующий слайд в докладе Сорокина Н.И. посвящен методике простатического уретрального лифтинга (Urolift), которая является на сегодняшний день единственным малоинвазивным методам полностью включенным в рекомендации EAU.

В ходе выполнения, выступающие боковые доли предстательной железы сдавливаются небольшими постоянными имплантатами, которые устанавливаются под контролем цистоскопии, что приводит к раскрыванию простатического отдела уретры и сохранению постоянного канала в простатической ямке, от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка.

Данная методика может быть выполнена только пациентам без средней доли простаты, при этом объем предстательной железы не должен превышать 70 см3. Несомненным преимуществом методики, который подчеркнул докладчик – сохранение антеградной эякуляции.

Однако, согласно результатам крупного исследования, частота повторной операции при сравнении трех методик (трансуретральная игольчатая абляция, простатический уретральный лифтинг, трансуретральная микроволновая терапия) остается самым высоким.

Следующим малоинвазивным методом, на котором остановился докладчик была суперселективная эмболизация простатических артерий. Патогенетический смысл метода заключается в том, что под рентгеноскопическим контролем производится суперселективная катетеризация простатических артерий и таргетная доставка эмболизационного препарата в сосудистую сеть простаты, на фоне чего формируется ишемия и некроз ткани простаты. Это приводит к уменьшению объёма предстательной железы и к снижению активности адренергических рецепторов в простатическом отделе уретры. Все это улучшает качество мочеиспускания пациента. Однако, как далее было показано автором уродинамические показатели после эмболизации хуже, чем после трансуретральной резекции простаты, в то время как после эмболизации меньше риск развития сексуальных нарушений. При этом, Николай Иванович акцентирует внимание, что данная методика должна быть предложена в первую очередь пациентам с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению.

Далее, в рамках данной темы были обсуждены малоинвазивные методы лечения больных гиперплазией простаты, которые в настоящее время, согласно Европейским клиническим рекомендациям, являются экспериментальными. К данным методам относятся Акваабляция, Rezum и iTIND.

Говоря про акваабляцию, докладчик упомянул тот факт, что методика использует принцип водоструйной диссекции для эффективной аблации паренхимы простаты. Прицельные высокоскоростные струи физиологического раствора вызывают аблацию ткани без нагревания под контролем УЗИ в режиме реального времени. После завершения аблации гемостаз достигается установкой катетера Фолея с небольшим натяжением, а при необходимости используется электрокоагуляция. Далее были представлены результаты исследований, демонстрирующие эффективность методики превышающую трансуретральную резекцию при периоде наблюдения 5 лет. Подытожив вышесказанное, Николай Иванович приводит заключение Европейских клинических рекомендаций: акваабляция по эффективности сопоставима в трансуретральной резекцией простаты, однако, все еще существуют некоторые опасения относительно методов достижения послеоперационного гемостаза.

Данная методика может быть предложена пациентам при инфравезикальной обстуркции и объемом простаты 30–80 см3 в качестве альтернативы трансуретральной резекции простаты.

Следующим экспериментальным методом, который разобрал докладчик была технология Rezum, которая в этом году была зарегистрирована в Российской Федерации. Она использует энергию радиочастотных волн для создания тепловой энергии в виде водяного пара, в свою очередь выделяющего тепловую энергию, когда пар переходит в жидкость при контакте с клетками. Вследствие конвекционных свойств водяной пар быстро и гомогенно распределяется через межтканевые пространства и выделяет накопленную энергию в ткань простаты, вызывая асептический некроз. Операция может быть выполнена в амбулаторных условиях под минимальным обезболиванием. Как правило, необходимо от одной до трех инъекций в каждую боковую долю и одна-две инъекции в среднюю долю. Далее демонстрировались слайды, показывающие экономическую эффективность методики. Однако, на сегодняшний день, необходимо большее количество исследований для объективного подтверждения эффективности и безопасности методики.
На следующем слайде, автором демонстрируются результаты исследования, согласно которому отмечается тенденции роста RSI (relative strength index) для «Urolift» и «Rezum». Это предсказывает, что общественный интерес может сместиться в сторону амбулаторных процедур, которые обеспечивают быструю реабилитацию и сохранение сексуальной функции.

Еще один экспериментальный метод лечения больных гиперплазией простаты – I-TIND представляет собой устройство, разработанное для ремоделирования шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры. Оно состоит из удлиненных нитей и крепежной части, сделанных из нитинола. Под контролем зрения устройство раскрывается внутри простатического отдела уретры. Целью установки устройства является компрессия ткани. Воздействие радиальных сил приводит к ишемическому некрозу в определенных зонах интереса. I-TIND оставляют на 5 дней, в результате чего появляются разрезы, имеющие V-образную форму. После выдерживания экспозиции устройство удаляют в амбулаторных условиях при стандартной уретроскопии.

Как отмечает автор, устройство можно имплантировать при объеме простаты до 75 см3 и отсутствием средней доли. При этом, нужно проведение более крупных исследований для объективной оценки эффективности и безопасности методики.
Говоря про простатические стенты, автор отмечает, что на сегодняшний день нет универсального устройства, лишённого недостатков, при этом, согласно Российским клиническим рекомендациям, их установка возможна у пациентов с отягощенным соматическим статусом.

Интересный факт, которой обсудил Николай Иванович – возможность применения ботулотоксина в лечении пациентов с симптомами нарушения функций нижних мочевыводящих путей (расстройства мочеиспускания). Его интрапростатическая инъекция вызывает расслабление гладких мышц предстательной железы за счет подавления экспрессии α-адренергических рецепторов. Также происходит атрофия желез за счет хемоденервации и противовоспалительного действия. Однако, согласно результатам мета-анализа эффективность лечения остается низкой и согласно Европейским клиническим рекомендациям данную методику нельзя рекомендовать пациентам.

В завершении, докладчик остановился на исследованиях, которые показывают что наиболее малоинвазивной методикой остается суперселективная эмболизация простатических артерий, при этом  наиболее эффективной методикой считается акваабляция. Но также акваабляция и Rezum были связаны с наибольшим количеством осложнений, которые нельзя было объяснить неисправностью оборудования. Таким образом, именно увеличение опыта выполнения вмешательств позволит снизить количество осложнений.