Бесплодие в браке – это проблема, с которой сталкивается каждая шестая супружеская пара. Примерно в половине этих случаев причиной является мужской фактор. Причинами мужского бесплодия могут быть: варикоцеле, гормональные нарушения, хромосомные аномалии, инфекционно-воспалительные заболевания половой системы и ряд других болезней, выявляемых в ходе андрологического обследования, которое регламентировано российскими клиническими рекомендациями. Однако, даже при проведении полноценного обследования, не менее 30% пациентов попадают в категорию «идиопатического бесплодия», которое также называют «необъяснимым» или, если быть точнее – «необъяснённым». «Необъяснённым» – потому что объяснение и причина этому бесплодию конечно же есть (как любому явлению природы), но на данном этапе развития репродуктивной медицины, в рамках действующих клинических рекомендаций мы не способны эти причины выявлять.
Д.С. Рогозин, к.м.н., доцент кафедры Общей и детской хирургии ЮУГМУ, г. Челябинск
В среде экспертов по итогам дискуссий и анализа доказательной базы существует консенсус о том, что основной причиной идиопатического мужского бесплодия являются различные генетические дефекты. И речь здесь идёт не только об аномалиях количества хромосом (синдром Кляйнфельтера), делециях Y-хромосомы или мутациях гена CFTR. На сегодняшний день достоверно установлены сотни генов, которые, так или иначе, влияют на сперматогенез [1]. Их функции разнообразны и не до конца объяснены. Лечение имеющимися методами в этих случаях оказывается малоэффективным. Помимо собственно генетического кода, который мы не можем изменить, важное значение имеет локальная экспрессия генов на тканевом уровне, которая во многом зависит от микроокружения, в котором гены выполняют свои функции. Одним из основных таких факторов, влияющих на процессы созревания сперматозоидов, является протеом – совокупность белков и более мелких пептидов, профиль которых особый для каждого органа. В отношении ткани яичка и семенной плазмы на данный момент выявлены несколько сотен белков и пептидов, влияние которых на сперматогенез доказано или они могут потенциально влиять на созревание и функцию сперматозоидов [2]. Данные субстанции, существенная часть которых вырабатывается клетками Сертоли, исполняют роль эпигенетических регуляторов экспрессии генов или более прозаические функции, не связанные с активностью генов. Профиль регуляторных пептидов в ткани яичка и семенной плазме напрямую влияет на процессы пролиферации сперматогониев, дифференцировку их на пути к сперматозоидам и функционал самих сперматозоидов. Изменения данного «пептидного пейзажа» доказано ассоциированы с бесплодием.
Низкая эффективность эмпирической терапии идиопатического мужского бесплодия, а также накопленное знание о важности протеома в генезе идиопатического бесплодия не могли не вылиться в попытки модификации протеома. Была высказана гипотеза о том, что доставка в организм регуляторных пептидов, полученных из здоровой ткани яичек, может компенсировать дефицит данных факторов у конкретного пациента. При этом ранее было показано, что профиль пептидов, являясь органоспецифичным (в каждой ткани свой их набор и соотношение) не сильно отличается у разных видов млекопитающих. Данный факт позволяет получать пептиды из семенников животных, например, крупного рогатого скота, и изучить их эффективность при введении в организм человека.
Первым таким препаратом стал Фертивелл, состоящий из комплекса низкомолекулярных регуляторных пептидов. До начала клинических исследований на людях препарат прошёл доклинические исследования, где было показано отсутствие у него любых видов токсичности, канцерогенных, мутагенных и тератогенных свойств, раздражающего и аллергизирующего действия [3, 4]. В исследовании invitroбыла показана способность препарата значимо увеличивать зоны роста эсплантатов семенников (на материале 800 образцов ткани яичек), при этом на другие органы значимого эффекта препарат не оказывал, что подтверждает его органоспецифичность [5]. Далее исследование на животных продемонстрировало, как Фертивелл восстанавливал нарушенный сперматогенез, повышал количество сперматозоидов и их способность оплодотворять яйцеклетки в экспериментальной модели радиационного старения крыс [6]. Было показано, что введенные извне регуляторные пептиды яичка (препарат Фертивелл), по результатам исследований молекулярных механизмов действия на клеточных моделях оксидативного стресса invitroи модели D-галактозного старения репродуктивной функции invivo:
Считается, что описанные эффекты регуляторных пептидов обусловлены тем, что они действуют как сигнальные молекулы, участвуя в регуляции физиологических процессов. Биоактивные пептиды – низкомолекулярны и обычно состоят из 2–20 аминокислотных остатков, имеют большую биодоступность и меньшую аллергизирующую способность, чем белки. При этом многие пептиды могут оказывать не 1, а 2 и более эффектов (пептидный каскад). Их эффекты обусловлены аминокислотным составом и экзогенные пептиды могут оказывать воздействие, идентичное с эндогенными пептидами и синергетически воздействовать с другими внеклеточными регуляторами.
Представляет интерес роль регуляторных пептидов в собственной антиоксидантной системе яичка и функции гематотестикулярного барьера. Нарушение профиля пептидов, секретируемых клетками Сертоли может приводить к дефектам собственной антиоксидантной системы, и восполнение таких дефицитов извне может оказывать терапевтический эффект. Также следует упомянуть, что многие пептиды оказывают свои эффекты посредством рецепторов, связанных с G-белком, теми самыми, посредством которых действуют основные репродуктивные гормоны, такие, как фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон и другие. Таким образом, регуляторные пептиды можно рассматривать как соединения с гормоноподобной активностью.
Полученные данные об эффективности и безопасности Фертивелла позволили перейти к клиническим исследованиям на людях. Исследование I фазы на здоровых мужчинах [7] и мультицентровое, слепое, плацебо-контролируемое исследование II фазы, в которое уже включали бесплодных мужчин [8] показали адекватный профиль безопасности и значимое повышение концентрации и подвижности сперматозоидов. Данные обнадёживающие результаты позволили перейти к клиническому исследованию III фазы, которое было проведено авторитетным коллективом учёных под руководством академика РАН, профессора Пушкаря Д.Ю. и опубликовано в 2021 году [9]. Оно представляло собой рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое проспективное многоцентровое исследование. Было отмечено значимое повышение концентрации, прогрессивной подвижности и морфологии сперматозоидов.
В отношении побочных эффектов, частота их возникновения не отличалась значимо от контрольной группы. В исследование вошли 100 пациентов с идиопатическим бесплодием, ассоциированным с олиго-и/или астенозооспермией. Терапевтическим ответом авторы считали повышение на 20% хотя бы одного из следующих показателей: концентрация и прогрессирующая подвижность сперматозоидов. В результате терапевтический ответ сразу после завершения курса терапии был получен у 78% больных основной группы и у 32% больных группы плацебо. Также показана превосходящая эффективность препарата над плацебо в отношении увеличения морфологически нормальных форм сперматозоидов.
Авторы отмечают, что выявленные эффекты препарата Фертивелл могут оказаться стойкими: были выявлены статистически значимые различия с плацебо по доле пациентов с терапевтическим ответом через 3 недели после завершения терапии: 83,7% (41 из 49) случаев в группе Фертивелл и 48,9% (23 из 47) случаев в группе Плацебо.
Интересна динамика абсолютного количества сперматозоидов с нормальной морфологией: в группе пациентов принимавших препарат Фертивелл этот показатель увеличился на 50,47% сразу после окончания курса и на 161,28% через 3 недели после завершения терапии по сравнению с исходными значениями, в то время как в группе плацебо изменения не превышали 11% от исходных значений и не были статистически достоверными.
Следующим закономерным этапом в формировании доказательной базы об эффективности препарата Фертивелл призвано стать масштабное многоцентровое наблюдательное исследование «Гермес», стартовавшее в первой половине 2023 года более чем в 15 городах России. В данном неинтервенционном наблюдательном исследовании проводится проспективный сбор данных, полученных в повседневной клинической практике. Важным является тот факт, что в исследовании анализируются не только стандартные показатели спермограммы, уровень фрагментации ДНК сперматозоидов и данные о безопасности, но и частота наступления зачатия в паре в течение 9 месяцев, количество живорождений и показатели фертильности при подготовке мужчины к экстракорпоральному оплодотворению. Исследование одобрено междисциплинарным Этическим комитетом.
В соответствии с протоколом, для оценки отдаленных клинических результатов (зачатия и живорождения) был заранее произведен статистический расчет размера выборки, необходимого для получения достоверных данных, который составил 588 пациентов. В результате в исследование планируется включить 600 мужчин с нарушениями сперматогенеза на фоне идиопатического бесплодия в возрасте от 18 до 45 лет.
Общая продолжительность исследования – до 2-х лет с момента назначения препарата. При этом непосредственно терапия Фертивеллом не будет превышать 9 месяцев, в течение которых каждые 3 месяца, будут оцениваться показатели спермограммы: базовые показатели (концентрации сперматозоидов, прогрессивная подвижность, морфология), MAR- тест, фрагментация ДНК сперматозоидов, а также клинические результаты, главными из которых, безусловно, являются частота наступления беременности и живорождения.
Благодаря большому размеру выборки (600 мужчин), ожидается, что в рамках исследования удастся собрать больше данных о нишах применения препарата (каким категориям пациентов препарат принесёт наибольшую пользу), а также собрать информацию о сочетаемости Фертивелла с другими лекарственными средствами и биологически активными добавками к пище, применяемыми при мужском бесплодии. Как правило, бесплодие – многофакторное состояние с не до конца установленной у конкретного пациента этиологией, поэтому крайне редко такие пациенты получают монотерапию. В рамках стандартных клинических исследований изучить сочетаемость препарата с другими лекарственными средствами представляется затруднительным из-за строгих критериев включения и ограниченности выборки. Однако в рамках неинтервенционных наблюдательных исследований с большим количеством включенных пациентов и максимальной приближенностью к рутинной клинической практике только и можно собрать такую информацию. Согласно неинтервенционному характеру исследования «Гермес», пациенты могут получать любые назначенные лечащим врачом препараты для лечения сопутствующих заболеваний. Решение о назначении препаратов сопутствующей терапии будет приниматься лечащим врачом по его усмотрению и при наличии обоснованной необходимости такого назначения.
С учетом ранее проведенных исследований эффективности препарата Фертивелл мы ожидаем, что в рамках исследования «Гермес» будет накоплен ценный опыт и получены положительные ответы на вопросы о клинической ценности и будущих нишах применения этого препарата, который ранее был изучен исключительно в рамках научных исследований. Особенно ценной мы видим информацию о влиянии Фертивелла на основные клинические результаты – вероятность наступления беременности и рождения живого ребёнка, которые являются главной нашей целью, но намного сложнее для анализа, чем лабораторные показатели.
Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-3.pdf
Комментарии