XIX Конгресс «Мужское здоровье» традиционно собрал междисциплинарную команду участников, которая представила доклады на темы, связанные не только с урологией. На одной из сессий эксперты-дерматологи и онкологи рассказали о своем опыте.
Заведующий кафедрой хирургии и онкологии ФНМО РУДН, заведующий онкохирургическим отделением опухолей кожи и мягких тканей МКНЦ имени А.С. Логинова, д.м.н., профессор Константин Сергеевич Титов напомнил о том, что хроническая инфекция является причиной 17% случаев всех злокачественных опухолей в мире. При этом вирусы папилломы человека «ответственны» за образование рака шейки матки, влагалища, вульвы, полового члена, анального канала, ротоглотки.
«Одним из хорошо изученных факторов риска (наряду с курением, злоупотреблением алкоголя) является хроническая ВПЧ-инфекция. Она представляет собой малый, ДНК-содержащий вирус, помещенный в капсид, инфицирующий эпителиальные клетки и вызывающий пролиферацию и поражения кожи, слизистых оболочек. Количество известных данных о вирусах быстро увеличивается, и в настоящее время описаны геномы более 200 типов, – сообщил докладчик. – Из них свыше 120 вызывают заболевания исключительно у человека, и именно они называются ВПЧ, которые подразделяют на 5 родов, где особое внимание уделяется роду, обозначаемому греческой буквой α. Вирусы рода α инфицируют преимущественно слизистые оболочки ротовой полости, гениталий, аногенитальной зоны и характеризуются высоким онкогенным риском».
Профессор К.С. Титов отметил, что около 80% сексуально активного населения в мире инфицируется ВПЧ в течение жизни, то есть 660 миллионов человек (около 12% населения) в мире уже инфицировано. Он пояснил, что ВПЧ является строго эпителиотропным вирусом, который вначале поражает базальный слой эпителия кожи или слизистых оболочек. Жизненный цикл ВПЧ связан с дифференциацией эпителиальных клеток. Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев эпидермиса кожи и слизистых оболочек вирусные частицы лишь персистируют.
«По способности индуцировать опухолевые процессы папилломавирусы классифицируют на группы: не вызывающие рак, низкой онкогенности, средней онкогенности и высокой онкогенности. При этом геном ВПЧ разделен на 3 функционально активных региона: область LСR участвует в регуляции транскрипции вирусных генов, а регион Е включает ранние гены Е1, Е2, Е4, Е5, Е6 и Е7, кодирующие ранние белки. Поздние гены L1 и L2 кодируют структурные белки вириона. Что касается механизмов канцерогенеза ВПЧ, то репликация ВПЧ в делящихся эпителиальных клетках хозяина сопровождается повышением уровня синтеза онкобелков Е6 и Е7, обладающих канцерогенной активностью. Они ответственны за индукцию нестабильности генома, нарушение клеточного цикла, клеточную пролиферацию, иммортализацию и в итоге – за злокачественную трансформацию ВПЧ-инфицированных клеток. Также белки Е6 и Е7 вызывают иммуносупрессию, препятствуя выявлению иммунной системой ВПЧ-инфицированных и трансформированных клеток», – констатировал докладчик.
Далее профессор К.С. Титов сообщил, что в популяции людей пик инфицированности приходится на возрастную группу около 25 лет. Примерно 15% женщин ежегодно заражаются ВПЧ высокого онкогенного риска. Типы ВПЧ 6 или ВПЧ 11 низкого онкогенного риска обнаруживаются в 90% случаев аногенитальных кондилом, часто встречается ко-инфекция другими типами ВПЧ низкого или высокого риска. ВПЧ 16,18, 31, 33, 45, 56 и 65 относятся к вирусам высокого онкогенного риска и могут быть ассоциированы с развитием рака полового члена. Факторами риска является наличие склерозирующего красного плоского лишая. Бовеноидный папулез кожи развивается на коже полового члена и может быть похож на бородавки, но он более пигментирован. Его этиология связана с хронической ВПЧ (особенно 16 типа) в сохраненной крайней плоти. Этиология болезни Боуэна и эритроплакии Кейра в 70–100% случаев также связана с хронической ВПЧ-инфекцией. Заболеваемость раком ротоглотки увеличивается в связи с ростом ВПЧ-инфекции, при этом мужчины болеют раком ротоглотки в 2 раза чаще, чем женщины, а к факторам риска относятся курение, злоупотребление крепким алкоголем, ВПЧ-инфекция (16 тип), рак органов головы и шеи в анамнезе, жевание бетеля (наркотическое вещество, популярное в Юго-восточной Азии).
Докладчик сообщил, что диагностическими методами обследования пациентов с подозрением на рак ротоглотки являются физикальный осмотр, выполнение позитронно-эмиссионной томографии с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), фарингоскопия, биопсия и тестирование на ВПЧ 16 типа.
Профессор К.С. Титов подробно остановился на профилактике, связанной с ВПЧ высокого онкологического риска. «Прежде всего, это надежная защита при половом акте – использование презервативов, а также вакцинирование девочек и мальчиков до их вступления в половую жизнь. И, разумеется, половое воспитание, беседы родителей с подростками. К вторичным методам профилактики следует отнести скрининг среди женщин старше 30 лет, а также лечение пациентов, больных раком на ранних стадиях с использованием онкологического арсенала, включая хирургическое вмешательство, лучевую и лекарственную терапию. Что касается иммунизации против ВПЧ высокого онкогенного риска, то на сегодня существует несколько видов вакцин. Одна из них – бивалентная вакцина (ВПЧ 6 и 11 типов), другая – квадривалентная (ВПЧ 16 и 18 типов), которой обычно вакцинируют лиц женского пола с 9 до 45 лет и мужского пола с 9 до 26 лет, а также нонавалентная вакцина (ВПЧ 31,33, 45, 52, 58 типов), которой вакцинируют лиц обоих полов в возрасте с 9 до 26 лет. В странах, где такая вакцинация проводится (Россия не входит в их число), ее эффективность связана со снижением случаев рака шейки матки (в зависимости от начала возраста вакцинируемых): в возрасте 16–18 лет эта эффективность достигает 34%. Что касается эффективности одной дозы вакцины, то исследования показали, что эффективность однодозового и многодозового режимов вакцинации в профилактике ВПЧ-инфекции сопоставима в течение 18 месяцев. Таким образом, введение одной дозы вакцины способно помочь достижению целей, которые ставит ВОЗ – охвату вакцинацией против ВПЧ 90% населения к 2030 году. Что касается онкоскрининга, то его целью является охват здорового населения – особенно в группах риска по ВПЧ или без вакцинации», – подчеркнул он.
В заключение своего доклада Константин Сергеевич сообщил, что лауреатами Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2018 году стали Джеймс Эллисон и Тасуку Хондзё за разработки в области иммунотерапии больных раком путем разблокировки иммунного ответа на опухоль. Благодаря этому открытию, увеличилась общая выживаемость после иммунотерапии и химио-иммунотерапии пациентов с неоперабельным и метастатическим раком органов головы и шеи. Исследования в этой области позволили рекомендовать и зарегистрировать, в том числе и в России, препараты (пембролизумаб, ниволумаб) для иммунотерапии пациентов с распространенным раком ротоглотки и органов головы и шеи, распространенным раком шейки матки, распространенным раком анального канала (у мужчин и женщин). «На сегодня существуют клинические рекомендации и схемы терапии этими препаратами, одобренные российскими онкологами», – сказал профессор К.С. Титов.
Заместитель директора по научно-клинической работе Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии, д.м.н., профессор Андрей Николаевич Львов остановился на клинических симптомах и стратегии терапии пациентов с герпетической болезнью. «Доля инфицирования герпесом сегодня крайне высока, и надо понимать, что этот диагноз клинический, поэтому факт выявления либо антител к нему, либо самого вируса еще ничего не означает. Ведь у большинства жителей планеты инфицированность не проявляется в виде клинических симптомов, поэтому нет необходимости назначения им какой-либо терапии», – сказал он.
Далее в своем докладе профессор А.Н. Львов остановился на симптомах и терапии пациентов с герпесом простого типа (ВПГ). При этом он отметил, что, несмотря на укрепившуюся точку зрения о тропности различных подтипов ВПГ к коже и слизистым оболочкам, в силу своих биологических особенностей он может поражать также другие органы и ткани. «Герпес имеет совершенно четкий патогенез, начинающийся от проникновения его через кожу и слизистые оболочки, миграции по чувствительным нервам ганглия, латентного периода, и затем под влиянием триггерных факторов (как экзогенных, так и эндогенных) переходящий в персистенцию и рецидивирование (это происходит так часто, насколько угодно конкретному организму), – пояснил докладчик. – Разумеется, клинически мы можем достаточно четко градировать пациентов с ВПГ в зависимости от частоты рецидивов и степени тяжести заболевания. Именно это рекуррентное течение является «лицом» герпеса. При этом не только кожа, но также целый ряд органов и систем вовлечены в герпетический процесс: сюда входят и офтальмогерпес, и неврологическая симптоматика, реже встречаются поражения печени и бронхолегочные симптомы, а эндокринопатии представлены отдельной формой. Также возможно вовлечение в герпетический процесс репродуктивной и мочевыделительной систем: не так часто описаны, но все же встречаются уретриты, циститы и простатиты, развившиеся по иммунокомплексному механизму».
Докладчик рассказал о механизмах патологического действия ВПГ: «Эти механизмы сводятся либо к прямому цитотоксическому воздействию субстанции вирусной единицы, либо к опосредованному, через циркулирующий иммунный комплекс (некоторые исследователи даже считают, что ВПГ лежит в основе болезни Альцгеймера), при котором возникает, к примеру, специфический герпетический тиреоидит и поражение печени. Что касается дерматологического синдрома герпетической болезни, то в этой области профессор А. Н. Львов отметил разнообразие: «Помимо классического либо манифеста, либо рецидива, это могут быть герпес-ассоциированные состояния – экзема Капоши или вариолиформный пустулез Юлиусберга у больных атопическим дерматитом, герпес-ассоциированная многоформная эритема, герпетическая псевдолимфома и целый ряд герпес-ассоциированных коллагенозов. Кожно-эндокринный синдром ВПГ возникает обычно в зоне ягодиц, что часто вызывает ошибки в диагностике заболевания».
По словам Андрея Николаевича, следует принципиально различать клинические формы проявления ВПГ: «В детском возрасте первичный герпес протекает бурно, с подъемом температуры, вовлечением лимфатических узлов. Однако зачастую первичный эпизод пропускается, поскольку бывает скрыт за симптомами детских инфекций. Рецидивы ВПГ имеют проявления крайне многообразные, и прежде всего – по своей локализации.
Урологические и генитальные симптомы являются самыми частыми, но в целом проявления ВПГ могут быть в самых разных местах (в зависимости от входных ворот вируса), в том числе – на стопах, макушке, между лопаток. Акушерско-гинекологический синдром ВПГ важно учитывать, поскольку он является частой причиной неудач при беременности и ЭКО. Важным также является тот факт, что именно акушеры-гинекологи совместно с дерматологами-косметологами стояли у истоков создания схем эпизодической супрессивной терапии пациентов с ВПГ, и была разработана тактика ведения таких пациентов с часто рецидивирующим герпесом. При этом, чтобы обезопасить женщину и новорожденного от формирования первичного эпизода, было предложено за неделю и в процессе родоразрешения назначать синтетические нуклеозиды с целью недопущения рецидива. Косметологи делали это при выполнении инвазивных процедур – в частности, татуажа губ».
Докладчик описал тактику ведения пациентов с первичным ВПГ и первичной активацией латентной инфекции: «Сюда входит обязательное назначение ациклических синтетических нуклеозидов по схемам купирования первичной инфекции в связи с высокой угрозой диссеминации ВПГ и развитием системных осложнений. Для снижения риска цитопатического действия активных форм ВПГ следует включить в терапевтический комплекс рекомбинантные α-2b интерфероны с антиоксидантами, обладающими прямым противовирусным действием. Выбор подхода к схеме лечения зависит от тяжести течения ВПГ и частоты обострений. Ациклические синтетические нуклеозиды для купирования обострений следует назначать в момент активации ВПГ (на стадии предвестников). При частоте обострений ВПГ более 6 раз в год наиболее эффективным и безопасным является пролонгированный прием ациклических синтетических нуклеозидов. В случае обращения пациента на высоте обострения лечение нужно ограничить назначением рекомбинантных α-2b интерферонов с антиоксидантами, обладающими прямым противовирусным действием. При этом пациенту необходимо объяснить, что он должен всегда иметь под рукой ациклический синтетический нуклеозид и уметь применять его самостоятельно».
Профессор А.Н. Львов далее рассказал о стратегиях этиотропной терапии пациентов с ВПГ: «Первая стратегия заключается в необходимости купировать данный конкретный рецидив вируса, то есть резко сократить его продолжительность на как можно более раннем этапе (на стадии предвестников) с помощью приема синтетических аналогов нуклеозидов (обычно это валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки 3 или 5 дней при рецидивах, 10 дней – при первичном ВПГ). Вторая стратегия – противорецидивная: либо эпизодическая, либо длительная супрессивная терапия, когда пациент с часто рецидивирующим ВПГ в течение 1–2 лет принимает чуть меньшую дозу препарата. Эпизодическая супрессивная противовирусная терапия включает назначение синтетических аналогов нуклеозидов длительным курсом в периоды, когда воздействие провоцирующих факторов риска рецидива ВПГ особенно велико: при стоматологических и косметологических манипуляцих, у пациентов с атопическим дерматитом, страдающих экземой Капоши, у пациентов после трансплантологических операций, пациентов, находящихся на длительной глюкокортикоидной терапии. Дозировки препарата при этом идентичны таковым при длительной супрессивной противовирусной терапии. Важна также социальная значимость длительной супрессивной терапии, поскольку при управляемом вирусном процессе минимизируется вероятность рецидивов, а отсутствие рецидивов способствует постепенной психологической реабилитации пациентов и их адаптации к нормальной жизни. И хотя не все пациенты сразу соглашаются на длительную терапию, она является эффективной и безопасной – это подтверждают накопленные мной и коллегами данные: при частоте рецидивирования 3–4 раза в год такая терапия, пожалуй, является единственной стратегией, позволяющей предотвратить развитие рецидивов».
В завершении доклада профессор А.Н. Львов остановился на алгоритме ведения пациентов с ВПГ, подчеркнув, что при менее частых, чем 3–4 раза в год, рецидивах пациента можно приучить к тому, чтобы он постоянно имел с собой валацикловир и принимал его при первых же предвестниках вируса. «Пациенты уже, как правило, умеют распознавать эти состояния, когда вирус, только поступив из ганглиев в зону, которая когда-то стала входными воротами в организм, начинает реплицироваться. Начало репликации вируса является самым идеальным моментом, когда на него можно воздействовать. На пике развития инфекции (пузырьковая стадия) препараты либо малоэффективны, либо совсем неэффективны: в этом случае можно либо дождаться следующего рецидива, либо назначить супрессивную терапию», – резюмировал он.
Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-2.pdf
Комментарии