В этом году XIX Конгресс «Мужское здоровье» с международным участием традиционно прошел 26–28 апреля в городе Сочи, который по праву считается здравницей мирового значения.
Мероприятие состоялось при поддержке Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, Медицинского научно-образовательного центра МГУ, Российского общества урологов, общественных медицинских организаций стран СНГ.
Конгресс собрал большое количество участников, которые на протяжении трех дней делились своими знаниями и опытом по поводу проблем, связанных со здоровьем мужчин. В рамках научной программы прошли симпозиумы, круглые столы, лекции, школы, дискуссии и другие мероприятия. Темы конгресса по традиции были посвящены диагностике, лечению и профилактике заболеваний мужских репродуктивных органов.
Открывая конгресс, президент МОО «Мужское и репродуктивное здоровье», директор МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, д.м.н., профессор Армаис Альбертович Камалов напомнил о 20-летии движения «Мужское здоровье» – дате, важной не только для урологов, но и для всех специалистов, принимающих участие в решении проблем, которые затрагиваются на конгрессе. «Мы объединили огромную армию людей, врачей и ученых, которые занимаются вопросами мужского здоровья. Последние 6 лет мы проводим наш конгресс в гостеприимном городе Сочи, за что отдельная благодарность профессору Владимиру Леонидовичу Медведеву», – отметил он.
Пленарное заседание открыл доклад врача-уролога, онколога, научного сотрудника отдела урологии и андрологии МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, доцента кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова Давида Михайловича Камалова, который рассказал об особенностях жидкостной биопсии с выявлением внеклеточной опухолевой ДНК в диагностике больных раком мочевого пузыря (РМП).
Он сообщил, что, в соответствии с эпидемиологической статистикой, РМП находится на 6 месте в структуре онкологических заболеваний у мужчин и на 16 месте в структуре онкологических заболеваний у женщин, а прирост заболеваемости РМП за последние 20 лет составил 28,3%. При этом среди основных факторов риска (50%) – курение электронных сигарет и длительное воздействие ароматических аминов (10%), частота рецидивирования составляет до 70%, прогрессирования – до 30%. «Главной проблемой диагностики является тот факт, что ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря (МП) вообще не входит в программу диспансеризации, – отметил докладчик. – Поэтому самым эффективным способом выявления рака МП сегодня является цистоскопия, которая позволяет увидеть опухоль и объем поражения, однако не каждый российский медцентр имеет возможность от консультации сразу перейти к цистоскопии. А среди генетических методов исследования пока нет достаточно чувствительных маркеров РПМ».
Далее доктор Д.М. Камалов дал пояснения по поводу жидкостной биопсии: «Это совокупность различных подходов к неинвазивному обнаружению дериватов опухолевых клеток, таких как внеклеточная опухолевая ДНК, экзосомы, циркулирующие опухолевые клетки. Надо отметить, что исследования, проводимые ранее (геномные атласы) были направлены на то, чтобы выявить кодирующие области будущих молекул. При этом распространенность самых встречающихся мутаций кодирующих областей, характерных для РМП, крайне низка. По этой причине генетики решили рассмотреть некодирующие области. Пока не существует атласов некодирующих областей, однако при их исследовании было отмечено, что мутации, характерные для РМП, встречаются здесь гораздо чаще, чем в кодирующих областях».
Давид Михайлович поделился опытом, наработанным им и его коллегами в процессе исследования: «Мы решили проследить за состоянием наших пациентов, у которых были отмечены мутации генов TERT promoter и GPR126: среди них у 70 человек был диагностирован РМП, а 35 были здоровыми добровольцами».
В МГУ был разработан набор реагентов, позволяющий проводить одновременный анализ комбинаций некодирующих мутаций в гене GPR 126 в образцах мочи пациентов с РМП. В процессе данного анализа по результатам выявления опухолевой ДНК была показана его 100%-я специфичность и 35%-я чувствительность. При совмещении двух методов в результате выявления опухолевой ДНК в моче по мутациям в генах TERT promoter и GPR 126 была отмечена специфичность 100% и чувствительность 67%. Результаты выявления опухолевой ДНК в моче по мутациям pTERT+FGFR3+PIK3CA+GPR126 показали специфичность 100% и чувствительность 79%.
«Таким образом, всего лишь по результатам анализа мочи мы можем с вероятностью 79% заключить не только, есть ли у пациента РМП, но и определить потенциальную возможность его возникновения в будущем. Вышеописанные данные были опубликованы не только в российских, но и в зарубежных профессиональных изданиях, которые проявили интерес к нашим исследованиям», – сообщил докладчик.
Заведующий кафедрой урологии КубГМУ Минздрава России, главный внештатный уролог и трансплантолог министерства здравоохранения Краснодарского края, руководитель Краевого уронефрологического центра, заместитель главного врача по урологии НИИ-ККБ №1 имени проф. С.В. Очаповского», д.м.н., профессор Владимир Леонидович Медведев напомнил о том, что с возрастом размер ПЖ у мужчины увеличивается, а при больших размерах ПЖ в соответствии с современными рекомендациями следует выполнять либо аденомэктомию, либо гольмиевую энуклеацию, либо лазерную вапоризацию, либо стандартную трансуретральную резекцию ПЖ (ТУР ПЖ). «Однако ожидания клиницистов и пациентов в отношении результатов операции могут различаться, – подчеркнул он. – Пациенты (в отличие от клиницистов) могут предпочитать варианты лечения менее эффективные, но приводящие к меньшему риску осложнений или более быстрому возвращению к нормальной жизни. При этом статистика показывает, что лишь 61% пациентов довольны выполненным оперативным лечением, 35% отмечают возобновление прежних симптомов, а 3% нуждаются в повторной операции. В одном из исследований было показано, что современные урологи предпочитают выполнять ТУРП за 90 минут, поскольку количество интраоперационных и развивающихся в послеоперационном периоде осложнений (инфекция, необходимость в переливании крови, пневмония, инфаркт миокарда) напрямую зависит от увеличения времени операции. В другом исследовании показано, что механические повреждения и утечка электротока в процессе ТУРП часто приводят к стриктурам мочеточника, повреждениям в зоне рабдосфинктера и мембранозной уретры. Причем, частота этих осложнений увеличивается пропорционально размерам ПЖ».
Далее Владимир Леонидович отметил, что с учетом профиля безопасности лазерная энуклеация простаты может применяться как альтернатива открытой аденомэктомии у пациентов с объемом простаты более 80 см3. «В исследовании, где было проведено сравнение результатов операций роботической по Миллину, лапароскопической, открытой аденомэктомией и энуклеацией показано, что все эти методики имели одинаковые функциональные результаты. При этом в группе сравнения «лапароскопия/робот» не было разницы между методами, а в группе «Holep/робот» не было достоверной разницы. Однако в группе «открытая хирургия/робот» у пациентов, которым была выполнена открытая аденомэктомия, наблюдалось большее количество осложнений и были отмечены более частая нобходимость гемотрансфузии, более длительное пребывание в стационаре»,– пояснил он.
Докладчик перечислил преимущества отдельных видов операций. У робот-ассистированной транскапсулярной аденомэктомии: эффективность как при открытой аденомэктомии; короткая кривая обучения для опытных роботических хирургов; интактность уретры; возможность нвыполнения при узком диаметре уретры; низкий риск развития стриктуры уретры; низкая степень ургентности в послеоперационном периоде, особенно при формировании уретро-везикального анастомоза. Преимуществами реконструкции шейки мочевого пузыря, по его мнению, являются снижение необходимости в электрокоагуляции ложа удаленной гиперплазированной ткани (аденомы); уменьшение раневой поверхности на капсуле простаты; уменьшение частоты послеоперационного кровотечения из ложа аденомы; сокращение продолжительности послеоперационной ирригации мочевого пузыря; уменьшение послеоперационных симптомов (чувство жжения и боли), а также ирритативной симптоматики.
В завершение доклада профессор В.Л. Медведев сообщил о преимуществах робот-ассистированной уретросберегающей аденомэктомии: эффективность как при открытой аденомэктомии; минимальная инвазивность; возможность интрапузырного применения технологии FireFly (система визуализации роботической хирургической системы da Vinci для работы в видимом и ближнем инфракрасном диапазоне флуоресценции в режиме реального времени) для прецизионной диссекции шейки мочевого пузыря и уретры; возможность сохранения эякуляторного тракта (за счет рефлюкса индоцианина зеленого через семенной бугорок); возможность выполнения при узком диаметре уретры; низкая степень ургентности в послеоперационном периоде; отсутствие необходимости в орошении мочевого пузыря; сохранение эякуляторной функции.
«Выбор операционной техники зависит от размера простаты, сопутствующих заболеваний пациента, вида анестезии, предпочтений пациента, готовности принять специ-фические побочные эффекты, связанные с операцией, наличия оборудования, опыта хирурга», – сказал докладчик в заключение.
Заместитель директора по научной и инновационной работе НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина Минздрава России, профессор кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, президент Российского общества онкоурологов, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Всеволод Борисович Матвеев начал доклад с упоминания вариантов лечения больных раком предстательной железы (РПЖ): «Помимо оперативного лечения, лучевая терапия имеет огромное значение, особенно у пациентов, которым не подходит операция, у пациентов с местно-распространенными формами РПЖ. При этом мы всегда применяем лучевую терапию в комбинациях с гормональной терапией (аналогами лютеинизирующего гормона рилизинг гормона - ЛГРГ). В 3 рандомизированных исследованиях, где пациенты получали лучевую терапию с аналогами ЛГРГ (медиана наблюдения составила 14 лет, нормальный уровень тестостерона до исследования был у 80% пациентов, сниженный – у 20%), было показано, что после 6-месячной блокады аналогов ЛГРГ уровень тестостерона восстановился у 76% больных через 1,5 года, после 18-месячной блокады – у 54% больных через 3 года, после 36-месячной блокады – только у 45% пациентов через 5 лет. Поэтому необходимо помнить, что, отменяя терапию аналогами ЛГРГ, мы на несколько лет оставляем пациентов со сниженным уровнем тестостерона».
Говоря о пациентах с метастатическим РПЖ (мРПЖ), профессор В.Б. Матвеев подчеркнул, что сегодня онкологи не лечат всех пациентов одинаково, всех их разделяют на несколько групп больных. В первую очередь, это пациенты с первично выявленным мРПЖ и пациенты после проведенной локальной терапии. «Это важно, так как прогноз у этих больных абсолютно разный, – подчеркнул докладчик. – Медиана выживаемости 3 года у пациентов с первично выявленным мРПЖ с большим объемом метастатического поражения и 8 лет – у пациентов, у которых метастазы развились после проведенного локального лечения (у них малый объем метастатического поражения). Необходимо дифференцированно подходить к выбору терапии, учитывая объем метастатического поражения, и сегодня тенденция такова, что мы должны интенсифицировать лечение у пациентов с большим объемом ПЖ с первично выявленным мРПЖ и проводить более щадящее лечение пациентов, метастазы у которых возникли в процессе лечения».
Профессор В.Б. Матвеев сообщил, что, согласно рекомендациям Ассоциации онкоурологов России, комбинированная терапия является стандартом лечения больных мРПЖ: «Пациентам, у которых РПЖ манифестирует в стадии М1 и у которых нет противопоказаний к терапии доцетакселом, рекомендуется кастрация в комбинации с химиотерапией (доцетаксел) – 6 курсов терапии в дозе 75 мг/м2 в комбинации с андрогенной депривацией (АДТ), затем – проведение только АДТ. Пациентам с РПЖ со стадией М1, которые могут перенести данную схему лечения, предлагают АДТ в комбинации с одним из перечисленных препаратов: абиратерон в сочетании с преднизоном, апалутамид или энзалутамид. Пациентам с РПЖ со стадией М1, у которых имеется малый объем метастатического поражения, рекомендуется предложить АДТ в сочетании с лучевой терапией ПЖ. В одном из исследований было показано, что тройная комбинация ДТ+доцетаксел+даролутамид увеличивает общую выживаемость и должна стать новым стандартом первой линии терапии пациентов с метастатическим гормоночувствительным РПЖ. В этом исследовании установлено, что относительный риск смерти снижается на 30% во всех исследованных подгруппах пациентов, а сама комбинация обладает безопасным профилем токсичности. Еще одна комбинация (АДТ+доцетаксел+абиратерон с преднизолоном) в исследовании показала увеличение выживаемости без прогрессирования и увеличение общей выживаемости пациентов с большим объемом ПЖ, по сравнению с применением у них двойной комбинации (АДТ+доцетаксел). При этом у пациентов с малым объемом ПЖ и у мужчин старше 70 лет достоверного преимущества установлено не было. Поэтому тройная комбинация (АДТ+доцетаксел+абиратерон с преднизолоном) должна применяться у пациентов высокого риска, с большим объемом ПЖ и моложе 70 лет», – пояснил он.
Заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии, проректор по учебной работе ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, д.м.н., профессор Лариса Сергеевна Круглова сообщила, что в онкоурологии используется традиционная химиотерапия, а также новые классы препаратов таргетной и иммунотерапии. При этом у пациентов наблюдается определенная специфика именно в отношении кожных токсических реакций.
«Если изначально, когда вводились эти классы препаратов, мы рассчитывали на их бóльшую безопасность за счет таргетности воздействия, то сегодняшние клинические исследования и сама практика показывают, что кожные токсические реакции встречаются достаточно часто и порой могут влиять не только на качество жизни, но и на основную противоопухолевую терапию, – пояснила она. – При этом у препарата существует определенный класс специфичности: в зависимости от механизма действия самого противоопухолевого препарата различаются и кожные реакции».
В отношении традиционной химиотерапии докладчик сообщила, что она дает неспецифическое повреждающее действие, в том числе на кожные покровы. Что касается таргетной и иммунотерапии, то виды клинической картины будут зависеть от механизма действия. «Например, основными проявлениями на коже после применения блокаторов EGFR являются акнеподобная или папулопустулезная сыпь. Если говорить о сигнальных путях RAS, BRAF, MEV, то на первый план здесь будут выходить различные доброкачественные и злокачественные опухоли кожи. После терапии мультикиназными ингибиторами обычно возникает ладонно-подошвенная реакция. Все эти проявления влияют на качество жизни пациента и на продолжение основного противоопухолевого лечения. Из неспецифических проявлений следует отметить ксероз и фотосенсибилизацию».
Также докладчик отметила, что взаимосвязь между степенью выраженности кожной токсичности и эффективностью терапии ингибиторами EGFR была отмечена в ряде исследований: по результатам подгрупповых анализов регистрационных исследований с панитумумабом степень выраженности кожной сыпи коррелировала с увеличением эффективности терапии, общей выживаемости пациентов и выживаемостью без прогрессирования.
«Мы разработали определенную схему для профилактики различных видов кожных токсических реакций у пациентов, получающих таргетную противоопухолевую терапию, - сообщила профессор Л.С. Круглова. - В нее входят снижение усугубляющего действия триггерных факторов, реактивная терапия (когда клиническая картина уже развивается) и психологическая поддержка пациентов. Основные мероприятия по профилактике включают препараты тетрациклинового ряда в противовоспалительной дозировке (100 мг 1 раз в сутки), кортикостероид гидрокортизон (применяют местно на лицо, шею грудь), бережное очищение, увлажнение и обязательная фотозащита (наносить перед выходом на улицу на открытые участки тела)».
Докладчик сообщила, что ксероз 2–3 степени тяжести и трещины 3 степени тяжести часто развивается у пациентов на таргетной терапии, что является входными воротами для вторичной инфекции и дает препятствия для самообслуживания пациентов. Рекомендации по лечению экзем, трещин, ксероза, трихомегалии и мукозитов заключаются в следующем: комбинированные препараты, содержащие кортикостероид, антибиотик и антимикотик плюс бережное очищение и обязательный режим с избеганием агрессивных домашних хозяйственных работ.
Также профессор Л.С. Круглова познакомила коллег с алгоритмом ведения пациентов с оральным мукозитом: сюда входит санация полости рта и щадящая чистка зубов, для профилактики присоединения вторичной инфекции - полоскание рта антисептиками (хлоргексидин) и бережное использование зубной нити. В качестве противовоспалительной терапии рекомендовано полоскание рта дексаметазоном, применение высокоэффективных кортикостероидов (гель или крем клобетазол), обезболивающие средства (анальгезирующий препарат с 2% растровом лидокаина), местные анальгетики (например, доксепин для полоскания). В случае сильной боли следует рассмотреть другие способы введения анальгетиков.
«Профилактика и симптоматическое лечение пациентов с симптомами кожной токсичности необходимы для сохранения эффективности противоопухолевого лечения и минимизации негативного влияния нежелательных побочных реакций со стороны кожных покровов на качество жизни пациента. В большинстве случаев токсичность корректируется без редукции дозы или отмены противоопухолевых препаратов», – резюмировала докладчик.
Врач уролог-андролог, научный руководитель по андрологии и репродукции УДП РФ, ведущий научный сотрудник НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова Владимир Александрович Божедомов напомнил о том, что мужское бесплодие является причиной отсутствия беременности у партнерши в 30–50% случаев, при этом исследования показывают, что в последнее десятилетие качество спермы у мужчин снижается. «При бесплодии нарушения могут возникать на разных уровнях, – отметил докладчик. – При формировании половых органов, сперматогенезе, созревании сперматозоидов в придатках, их транспорте в репродуктивном тракте и эякуляции, проникновении через цервикальную слизь, капацитации, акросомной реакции и оплодотворении яйцеклетки. Кроме того, идентифицированы сотни взаимосвязанных между собой генов, кодирующих формирование молекул, обеспечивающих различные этапы сперматогенеза, регулирующих запуск механизмов апоптоза сперматозоидов, модулирующих реакцию сперматогенного эпителия на гормональную стимуляцию и воспалительные процессы».
Докладчик подчеркнул, что в 2/3 случаев причиной снижения фертильности мужчин являются функциональные нарушения сперматозоидов. «Риск замершей беременности у партнерши значительно увеличен, когда в жизни мужчины имели место курение, алкоголь, факторы профессионального воздействия и окружающей среды. Ведущей причиной является фрагментация ДНК сперматозоидов (ФДС), поэтому оценивать ФДС рекомендуют многие профессиональные ассоциации. Тестирование повреждения ДНК спермы следует предлагать при лечении пациентов с бесплодием даже после одного выкидыша у партнерши. Основной причиной повреждения ДНК является окислительный стресс, который, по-видимому, усугубляется курением, ожирением, чрезмерными физическими нагрузками», – пояснил профессор В.А. Божедомов.
Также докладчик отметил, что плохое качество спермы – это биомаркер риска индивидуального и семейного рака, различных метаболических нарушений и уменьшения продолжительности жизни. Бесплодие и гипогонадизм включают в себя серьезные последствия для здоровья мужчины: рак яичек, сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, остеопороз, психические заболевания, уменьшение продолжительности жизни.
Говоря о правовом регулировании оказания медицинской помощи при мужском бесплодии, профессор В.А. Божедомов упомянул новую редакцию (2023 года) стандартов и клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом и являющихся обязательными. Он предупредил, что отклонение от этих рекомендаций представляет определенную юридическую опасность.
«Обследование мужчины в бесплодной паре представляет собой определенный алгоритм, где необходимо учесть потенциал фертильности женщины и мужчины, оценить его анамнестические данные, провести корректное физикальное обследование, а также исследование эякулята не только с помощью стандартных показателей, но и применяя дополнительные 15 тестов, которые предлагаются для выяснения причин идиопатического бесплодия. Это необходимо, чтобы понять: можно ли рассчитывать на спонтанную беременность или сразу прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям. Эта проблема является междисциплинарной, поскольку речь идет о бесплодии пары, где установить причину бесплодия каждого из партнеров достаточно сложно», – пояснил он. При этом докладчик отметил еще одно обстоятельство: снижение репродуктивной функции одного из супругов может быть компенсировано высокой фертильностью другого.
«Всегда необходимо помнить, что исследования в отношении причин бесплодного брака продолжаются, и многое еще не ясно. Нам необходимые дополнительные исследования высокого доказательного уровня. А мы, со своей стороны, как экспертная группа, каждый раз стараемся обновить рекомендации и всегда готовы принять и изучить рекомендации и опыт своих коллег», – сказал Владимир Александрович в заключение.
Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-2.pdf
Комментарии