Баланопостит на фоне приема лекарственных препаратов: клинический случай

Введение 

Высыпания на гениталиях вследствие применения лекарственных препаратов (лекарственный баланопостит - ЛБ) — это уникальный тип побочной реакции на лекарственные препараты, который обычно характеризуется рецидивирующими, четко очерченными поражениями кожи, возникающими в одном и том же анатомическом месте каждый раз при приеме определенного лекарства. 

Фиксированная лекарственная эритема (ФЛЭ) обычно проявляется в виде одиночных или множественных, круглых или овальных, эритематозных пятен или бляшек, которые могут появиться в любом месте на коже или слизистых оболочках после приема лекарств. Сопутствующие симптомы могут включать боль, зуд и ощущение жжения. К препаратам, наиболее часто участвующим в индукции ФЛЭ, относятся антибиотики (триметоприм-сульфаметоксазол, тетрациклины, пенициллин), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противосудорожные средства и аллопуринол.

Точная патофизиология ФДЭ недостаточно выяснена. Однако существует мнение, что ФЛЭ включает клеточно-опосредованный иммунный ответ. CD8+ Т-клетки памяти, находящиеся в базальном слое эпидермиса в спящих очагах ФЛЭ, играют ключевую роль. Одним из признаков ФЛЭ является рецидив поражений на том же анатомическом участке после повторного воздействия препарата, вызвавшего заболевание. Это объясняется сохранением эффекторных CD8 + Т-клеток памяти, которые реактивируются при повторном введении препарата-нарушителя. Эти реактивные Т-клетки памяти высвобождают воспалительные цитокины, которые вызывают локализованное повреждение эпидермиса, что приводит к появлению характерных особенностей ФЛЭ. Основной механизм можно классифицировать как реакцию гиперчувствительности замедленного типа IVb, опосредованную воспалительными цитокинами внутриэпидермальных CD8 + Т-клеток.

Баланопостит, характеризующийся воспалением головки полового члена и крайней плоти, является редким проявлением ФЛЭ. Литература, документирующая такие случаи, малочисленна. Генитальная ФЛЭ встречается нечасто, по оценкам, на нее приходится лишь 2–4% всех случаев ФЛЭ. 

В этом конкретном описании случая авторы обсуждают уникальный и необычный случай с 34-летним пациентом мужского пола, у которого были локализованные кожные язвы и экссудат на головке полового члена и венечной борозде. После всестороннего обследования был установлен окончательный диагноз баланопостита, связанного с ФЛЭ. 

Цель публикации - предоставить медицинскому сообществу ценную информацию о случаях такого рода, тем самым улучшая понимание и осведомленность об этом редком заболевании.

Клинический случай

В урологическое отделение обратился пациент мужского пола, 34 лет, с жалобами на изъязвления кожи и экссудацию, локализованную в головке полового члена и венечной борозде. Эти симптомы появились через день после того, как пациент начал курс азитромицина для лечения инфекции дыхательных путей. 

Аналогичный эпизод симптомов был у этого пациента примерно 4 года назад после приема клиндамицина гидрохлорида также по поводу легочного заболевания. В остальном история болезни пациента была ничем не примечательна, без каких-либо известных аллергий или сопутствующих местных или системных симптомов.

В начале язвенных поражений они сопровождались появлением пузырей, наполненных жидкостью. При вскрытии волдырей отмечался экссудат светло-желтого цвета (рис. 1А), наиболее значительные выделения наблюдались в утренние часы. На основании клинической картины и истории болезни пациента был поставлен окончательный диагноз баланопостита, вызванного ФЛЭ.

Рис. 1: Фиксированная лекарственная сыпь на головке полового члена, вызванная азитромицином. 
А. Изъязвление с отделяемым на головке полового члена. Б. Изъязвленное поражение, покрытое коркой. C. Корочка отслаивается, обнажая заживающую язву. Д. Полное разрешение поражения.

Лечение и результат

Пациенту был назначен пероральный режим приема таблеток цетиризина (10 мг в день) и таблеток преднизолона (5 мг 2 раза в день). Кроме того, ему рекомендовали регулярно промачивать пораженные участки, включая головку полового члена и венечную борозду, раствором Канфуксина. После двухнедельного периода последовательного лечения изъязвленная область покрывалась струпьями (рис. 1Б) и впоследствии отслаивалась (рис. 1C). Еще через две недели эта область полностью восстановилась до исходного состояния (рис. 1Д), что указывает на положительный терапевтический результат.

Обсуждение

Характерное проявление ФЛЭ обычно представляет собой одиночное, четко очерченное пятно от эритематозного до фиолетового цвета, круглой или овальной формы с темным центром. Эти поражения могут проявляться в виде волдырей, везикул или булл, которые легко разрываются, что впоследствии приводит к образованию эрозий или неглубоких язв. Головка полового члена и крайняя плоть особенно восприимчивы к ФЛЭ, что, вероятно, связано с их более тонким эпидермисом и улучшенными свойствами иммунонадзора. Термин «баланопостит» специально используется для обозначения поражения как головки, так и крайней плоти. Клиническая картина нашего пациента во многом отражала это описание, тем самым подтверждая предварительный клинический диагноз.

Диагноз баланопостита, вызванного ФЛЭ, в первую очередь основывается на клиническом анамнезе пациента и физическом осмотре. Определяющим фактором является рецидив поражений на том же месте при повторном воздействии участвующего препарата. Хотя патч-тесты и биопсия кожи могут предоставить ценную информацию, они не являются обязательными в качестве рутинных процедур. Биопсия кожи может помочь подтвердить диагноз, выявляя вакуолярный дерматит, некроз отдельных кератиноцитов и периваскулярное лимфоцитарное воспаление. Патч-тестирование, наоборот, может помочь выявить препарат-виновник, вызывая локальную реакцию на коже, тем самым способствуя более точной диагностике и предотвращению будущих эпизодов. В этом случае история реакции пациента на два разных антибиотика в сочетании с его клинической картиной указала на диагноз ФЛЭ.

Лечение баланопостита, вызванного ФЛЭ, требует немедленного прекращения приема препарата, вызывающего заболевание, и оказания поддерживающей терапии для облегчения симптомов. Крайне важно прекратить использование раздражающего агента, чтобы обеспечить заживление поражений. В более тяжелых случаях может быть оправдано применение местных или системных кортикостероидов и антигистаминных препаратов для контроля воспаления и зуда. Сообщается также, что местное применение раствора Канфуксина, традиционного препарата китайской медицины, оказывает положительный эффект. Частота рецидивов у пациентов после повторного воздействия препарата, вызывающего заболевание, составляет около 50%. Поэтому крайне важно избегать приема препарата, вызывающего заболевание, и любых перекрестно-реактивных препаратов. Прежде всего, информирование пациента о препарате, вызвавшем его, имеет жизненно важное значение для предотвращения будущих реакций.

Выводы

В заключение следует отметить, что возникновение ФЛЭ, проявляющегося как баланопостит, представляет собой уникальный клинический случай, который требует повышенной бдительности для своевременной диагностики и лечения. Этот пример подчеркивает важную роль клиницистов в признании возможности широко назначаемых лекарств, таких как антибиотики, НПВС и противосудорожные препараты, провоцировать ФЛЭ. Такая осведомленность особенно важна при работе с пациентами, у которых наблюдаются периодические локализованные высыпания. 

В рамках дифференциальной диагностики баланопостита следует соответствующим образом учитывать возможность развития ФЛЭ, особенно в случаях воздействия препаратов высокого риска. Раннее выявление ФЛЭ, быстрое прекращение приема препарата, вызвавшего заболевание, и подходящее симптоматическое лечение часто приводят к положительному прогнозу. 

Повторное воздействие препарата, вызывающего нарушение, не рекомендуется из-за высокого риска рецидива. Однако остается значительная потребность в дальнейших исследованиях. Такие исследования должны быть направлены на выяснение основного патогенеза баланопостита, вызванного ФЛЭ, разработку эффективных терапевтических и профилактических стратегий и разработку надежных руководств по лечению этого уникального проявления ФЛЭ. 

https://link.springer.com/article/10.1038/s41443-023-00817-y 
Перевод и адаптация - команда Уровеб