Специальный отчет о будущих исследованиях в области простатита

Исторические документы
Специальный отчет о будущих исследованиях в области простатита
Основные моменты второго совещания Международной сети сотрудничества по простатиту 3-5 ноября 1999 г., Бетесда, штат Мэриленд.

Дж. Кертис Никель
доктор медицины, FRCSC

Первая Международная сеть сотрудничества по простатиту (IPCN) собралась в Вашингтоне в ноябре 1998 года. Ее целью было определить возможность создания международной сети исследователей при поддержке групп защиты прав пациентов, промышленности и, что особенно важно, NIH. Участники первой встречи IPCN рассмотрели новое определение и классификацию синдрома хронического простатита/хронической тазовой боли (CP/CPPS), разработанные NIH на важнейшем семинаре по простатиту, созванном NIH в декабре 1995 года.

Встреча IPCN в 1998 году имела ошеломляющий успех. Система определения и классификации (табл.) была подтверждена как оптимальный подход к определению этого синдрома как в научных исследованиях, так и в клинической практике.

1. Группа также разработала консенсусные рекомендации для будущих исследований в области ХП/ХБП.
2. Было принято единогласное решение продолжать и расширять рамки IPCN.

Таблица
Консенсусная классификация синдромов простатита по классификации NIH
Категория, Тип

I. Острый бактериальный простатит;
II. Хронический бактериальный простатит;
III. Синдром хронической тазовой боли:
      A. Воспалительный;
      B. Невоспалительный;
IV. Асимптоматический воспалительный простатит.

На второй встрече IPCN в 1999 году, спонсируемой совместно NIH и Фондом простатита, более 100 исследователей простатита (представляющих несколько стран), пациентов и представителей промышленности приняли участие в серии современных лекций, панелей, презентаций оригинальных исследований и секционных семинаров. Наиболее важные аспекты ХП/ХПН были рассмотрены, обсуждены, оспорены и согласованы. Встреча проходила под совместным председательством Лероя Найберга, Майка Хенненфента и Дж. Кертиса Никеля, представлявших соответственно NIH, Prostatitis Foundation и международное сообщество исследователей простатита. 

Ниже приводятся наиболее важные моменты, возникшие в ходе этого совместного взаимодействия.

Инициативы Национальных институтов здравоохранения

Дж. Кусек (NIH/National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease) представил отчет о ходе реализации финансируемой NIH инициативы - Совместной исследовательской сети по хроническому простатиту (CPCRN). В состав CPCRN входят 6 североамериканских исследовательских центров, включая Северо-Западный университет в Чикаго (A. Schaeffer), Гарвардский университет в Бостоне (M. O'Leary), Мэрилендский университет в Балтиморе (A. Alexander), Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе (M. Литвин), Темплского университета в Филадельфии (М. Понтари) и Университета королевы в Кингстоне, Канада (Дж. К. Никель), а также центр координации данных при Пенсильванском университете в Филадельфии (Р. Лэндис). 

CPCRN разработала, утвердила и опубликовала индекс результатов CP/CPPS - Индекс симптомов хронического простатита (NIH-CPSI)3, который в настоящее время переводится и утверждается на нескольких языках. Группа также разработала и внедрила исследование Chronic Prostatitis Cohort (CPC). В течение первого года в это трехлетнее исследование было включено более 200 пациентов. В этом году будет завершено исследование контрольной популяции, аналогичное CPC. В настоящее время проводится многоцентровое социально-экономическое исследование. К середине 2000 года в рамках CPCRN начнутся рандомизированные, плацебо-контролируемые испытания лечения. Кроме того, каждый участвующий исследовательский центр представил перечень своих эпидемиологических, фундаментальных и клинических исследовательских проектов, находящихся в стадии реализации.

Лекции/панельные дискуссии по современному уровню знаний

Эпидемиология (председатель - Р. Робертс; в дискуссии участвовали Т. Мун, А. Мехик и Дж. Гарст). Результаты эпидемиологических исследований подтверждают, что простатит является очень важным и распространенным заболеванием. Это одно из самых распространенных заболеваний, с которым обращаются к урологам, и его распространенность оценивается от 5 до 9 % мужчин, входящих в группу риска.

Этиология (председатель - Дж. Кригер; в состав комиссии вошли Д. Нил, Р. Андерсон, Х. Кумон и Д. Боллес). Этиология ХП/СХТБ неизвестна. Существуют доказательства того, что могут быть задействованы следующие механизмы: микробный, иммунологический, неврологический, химический, психологический и анатомический. У разных категорий или отдельных людей может быть несколько причин для развития синдрома, или же состояние может быть многофакторным по своей природе.

Лечение (председатель - В. Вайднер; в дискуссии участвовали А. Добл, Ф. Лоу, Р. Бергер и Б. Гущин). Антимикробные препараты сравнивались между собой в редкой категории хронического бактериального простатита (категория II) в контролируемых клинических испытаниях, но эрадикация бактерий (как первичная конечная точка) не всегда достигается, а влияние на симптомы даже в этой категории определенной простатической инфекции неизвестно. Основными методами лечения пациентов с ХП/СХТБ являются противомикробные препараты, α-блокаторы, противовоспалительные средства, фитотерапия, тепловая терапия и различные виды физиотерапии, однако в литературе существует недостаток доказательств в виде хорошо спланированных, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, подтверждающих преимущество одного метода лечения над другим.

Презентации оригинальных исследований

Это самая большая коллекция оригинальных исследований в области простатита, когда-либо представленная на научной встрече: 44 реферата, принятые для постерного/подиумного представления, были сгруппированы по секциям эпидемиологии, этиологии или лечения. 

Резюме по трем категориям таково:

Эпидемиология

• В популяционном исследовании 9% мужчин, входящих в группу риска, страдают от симптомов, похожих на простатит. (Никель и др., Кингстон, Канада)
• Здравоохранение не решает проблемы пациентов с СХТБ. (Ротман и др., Сиэтл)
• СХТБ может быть частью более генерализованного болевого расстройства. (Бергер и др., Сиэтл)
• Повторяющиеся травмы промежности, полученные при езде на грубом автотранспорте, могут быть связаны с СХТБ. (Рабон, Флоренция, Калифорния)
• Является ли женский простатит клиническим явлением? (Аблин и др., Сафферн, штат Нью-Йорк)
• Лейкоцитоз был выявлен в простатическом секрете (EPS) у большинства мужчин, у которых наблюдались симптомы нарушенного мочеиспускания. (Уилер, Дуранго, Коло)
• Воспаление не оказывает объективного влияния на традиционные параметры фертильности. (Людвиг и др., Гиссен, Германия)
• Образцы спермы мужчин с СХТБ демонстрируют окислительный стресс независимо от их лейкоцитарного статуса. (Поттс и др., Кливленд).
• Использование гемоцитометра является более точным методом выявления воспаления, чем традиционный метод покровного стекла. (Muller et al., Сиэтл)
• Подсчет лейкоцитов в третьем среднем образце мочевого пузыря является надежным методом по сравнению с оценкой лейкоцитов в секрете простаты. (Людвиг и др., Гиссен, Германия)
• Диагностика и лечение простатита IV категории у пациентов с повышенным уровнем простатспецифического антигена (ПСА) до принятия решения о проведении биопсии может быть безопасной и эффективной. (Поттс, Кливленд)
• Простатит чаще ассоциируется с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), чем с раком простаты. (Сефтель и др., Кливленд)

Этиология

• Ответ хозяина способствует патогенно-опосредованному повреждению. (Димитраков и др., Пловдив, Болгария)
• Грибковый простатит может быть отдельной клинической единицей. (Димитраков и др., Пловдив, Болгария)
• Helicobacter pylori была обнаружена в простате у 3 из 30 пациентов с ХП. (Димитраков и др., Пловдив, Болгария)
• Активность матриксных металлопротеаз, возникающая в результате воспалительной реакции при ХП, может способствовать атрофии эпителия и пролиферации фибромускулярной стромы в простате крысы. (Уилсон и др., Миннеаполис)
• ХП/СХТБ ассоциируется с увеличением притока крови к простате. (Чо и др., Сеул, Корея)
• У мужчин с СХТБ больше аномальных состояний мышц тазового дна и брюшной полости, чем у пациентов контрольной группы. (Хетрик и др., Сиэтл)
• Уровень интерлейкина-8 (ИЛ-8) повышен в секрете простаты мужчин с ХП/СХТБ категорий II, IIIA или IV. (Hochreiter et al, Чикаго)
• С помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) не было обнаружено присутствия бактерий в тканях простаты после простатэктомии у мужчин, не страдавших клиническим простатитом. (Хохритер и др., Чикаго)
• Измерение бактериоспецифических антител в секрете простаты полезно для этиологических и лечебных стратегий. (Кумон, Окаяма, Япония)
• У мужчин с СХТБ изменяется ощущение боли в промежности. (Ли и др., Сиэтл)
• ПЦР выявила микроорганизмы, передающиеся половым путем, у 20% пациентов с абактериальным простатитом. (Маццоли и др., Флоренция, Италия)
• Усиленный эстрадиолом ХП у крыс увеличивает плотность сенсорных нервных волокон и воспаление, которое может быть предотвращено путем истощения сенсорных пептидов. (Мун и др., Мэдисон, штат Висконсин)
• Воспаление в простате крыс поддерживается стрессом. (Robinette et al, Raleigh, NC)
• Простатические воспалительные агрегаты могут быть патогномоничными для воспаления простаты. (Вега и др., Тусон)
• Хронический уретрит может быть отдельным, но связанным с ХП заболеванием. (Vega et al, Tucson)
• Грибки, по-видимому, не играют большой роли в ХП, но хламидии и коринебактерии могут быть важны. (Polacheck et al, Tucson)
• PSA является антигеном-кандидатом при ХП/СХТБ. (Ponniah et al., Балтимор)
• Цитокины Т2 (IL-10) доминируют в семенной плазме при ХП. (Андервуд и др., Фармингтон, Коннектикут)
• Преобладание цитокинов Т2 (IL-10) над цитокинами Т1 (IL-2) способствует активности тучных клеток при ХП. (Вонг и др., Фармингтон, Конн)

Лечение

• Внутренняя миофасциальная релиз-терапия может уменьшить боль и уровень напряжения в тазовой области в состоянии покоя у пациентов с СХТБ. (Андерсон и др., Стэнфорд, Калифорния)
• Физиотерапия тазового дна может принести пользу отдельным пациентам с СХТБ. (Поттс и др., Кливленд)
• Применение α-блокаторов оправдано для лечения простатодинии, а также бактериального и абактериального простатита. (Барбалиас и др., Патрас, Греция)
• Самолечение (включая самомассаж простаты) является приемлемым вариантом для пациента с простатитом. (Боллес и др., Тусон)
• Комбинация массажа простаты и антибиотиков помогла примерно трети североамериканских пациентов, проходивших лечение на Филиппинах. (Фелисиано и др., Манила, Филиппины)
• При правильном выполнении массаж простаты облегчает симптомы СХТБ. (Хикман и др., Сент-Луис)
• Эндохирургическое лечение может быть показано пациентам с камнями в простате, ДГПЖ или фиброзом шейки мочевого пузыря. (Гущин и др., Москва)
• Изменение рациона питания может принести пользу мужчинам с ХП. (Крисилофф, Санта-Моника, Калифорния)
• Простата продемонстрировала положительный эффект у некоторых пациентов с ХП в ходе неконтролируемого клинического исследования. (Майкл и др., Шанхай)
• Ломефлоксацин сравнительно эффективен и переносится так же хорошо, как ципрофлоксацин, при лечении пациентов с ХП (категория II). (Набер, Штраубинг, Германия)
• Ципрофлоксацин - отличный антимикробный препарат для лечения пациентов с ХП (категория II); однако эрадикация возбудителя непредсказуема. (Вайднер и др., Гайсен, Германия)

Рабочие группы

Важным аспектом Второй встречи IPCN стали заседания рабочих групп, которые совместно выработали стратегию дальнейших действий в области образования, финансирования, этиологии и лечения пациентов с ХП/СХТБ. Краткое резюме докладов председателей рабочих групп:

Образование (под председательством М. Макнотон-Коллинз)

Цель: Определить способы повышения осведомленности общественности о ХП.

Рекомендации:

1. Подготовить 1-страничный информационный листок о ХП.

a. Попросите правительственные организации, такие как NIH, передать информационный бюллетень о ХП в их отдел по связям с общественностью/отношениям для распространения.

b. Попросите частные организации, такие как Фонд борьбы с простатитом, распространить этот же информационный бюллетень.

c. Взаимодействовать со СМИ (попытаться найти знаменитость с ХП, которая могла бы выступить в качестве официального представителя).

d. Запросить финансовую поддержку у фармацевтических компаний и компаний-производителей приборов, связанных с лечением простатита, для создания информационного бюллетеня о ХП и/или кампании по связям с общественностью.

Финансирование (под председательством Дж. Кригера)

Цель: Изучить вопросы финансирования исследований простатита.

Рекомендации:

1. Необходимо финансировать исследователей-клиницистов. Любая фундаментальная наука должна быть тесно связана с клинической работой.
2. Необходимо провести разъяснительную работу с FDA, чтобы ХП/СХТБ стали приемлемым показанием к применению лекарств и устройств.
3. Исследования в области простатита необходимо стимулировать за счет увеличения финансирования со стороны NIH.

Этиология (под председательством Р. Александера)

Цель: Изучить области для фундаментальных исследований.

Рекомендации:

1. Нормальная функция простаты у животных и человека.

• Анатомия.
• Секреторная функция.
• Выраженная простатическая жидкость.
• Нейрофизиология.
• Иммунология.
• Бактериальная флора.
• Кровеносно-простатический барьер.
• Роль corpora amylacea.
• Микробиология нормальной простаты.
• Физиология эякуляции и функции простаты.
• Животные модели, направленные на развитие представлений об этиологии ХП/СХТБ.
• Воспалительные инфильтраты в предстательной железе.
• Поведенческие исследования хронической боли.
• Бактериология железы животных.
• Иммунобиология простаты.
• Иммунологическая функция.
• Роль воспаления (Почему гистологическое воспаление так часто встречается в простате?)
• Кровеносно-простатический барьер (Является ли железа иммунопривилегированным участком?)
• Выполняет ли железа барьерную функцию для микробов в половых путях?

Лечение (под председательством Д. Шоскеса)

Цель: Рекомендовать наиболее важные и перспективные направления исследований в области лечения ЦП.

Рекомендации: ХП/СХТБ, вероятно, представляют собой клинические синдромы, которые могут иметь различные причины и отвечать на различные подходы к лечению. Лишь немногие из пропагандируемых методов лечения были подтверждены проспективными плацебо-контролируемыми исследованиями с надлежащим образом подтвержденными конечными точками симптомов или качества жизни. В рандомизированных контролируемых клинических исследованиях с использованием валидных показателей результатов необходимо изучить следующие направления исследований:

1. Антимикробная терапия - в частности, фторхинолоны.
2. Противовоспалительная терапия - в том числе противовоспалительные препараты, иммуносупрессивная терапия и отдельные виды фитотерапии.
3. Терапия ДГПЖ - в том числе α-блокаторы и финастерид.
4. Нейромышечная терапия - физиотерапия тазового дна, биологическая обратная связь, системные препараты (габапентин, трициклические антидепрессанты, релаксанты полосатой мускулатуры).
5. Лечение интерстициального цистита - в том числе пентозан полисульфат и другие препараты, используемые для лечения интерстициального цистита.
6. Хирургия – включая радикальную трансуретральную резекцию простаты, радикальную открытую простатэктомию и операцию на шейке мочевого пузыря, а также малоинвазивные методы лечения, такие как микроволновая термотерапия.
7. Психологическая/психиатрическая поддержка – в том числе психологическая, психиатрическая и терапия по снижению стресса.

Резюме

Второе заседание IPCN стало важным прорывом в области исследований простатита. Был подтвержден единый подход к определению, классификации и измерению исходов, а также необходимость проведения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований простатита. Теперь у исследователей есть форум, где они могут представить свои исследования и пообщаться с клиницистами, пациентами, учеными и представителями промышленности в конструктивной атмосфере. Создание IPCN будет стимулировать исследования и финансирование в этой области, распространять результаты последующих исследований среди международного научного сообщества, позволит пациентам высказывать свое мнение о развитии и поддержке исследований в этой области, а также расскажет промышленникам о потенциале этого большого неиспользованного рынка пациентов.

Концепция IPCN оказалась успешной, и планируется проведение последующих встреч. Важной целью третьей встречи IPCN, запланированной на 23-25 октября 2000 года, будет создание международной базы данных пациентов с простатитом и начало совместного международного исследования ХП/СХТБ.

Основные положения

• Этиология хронического простатита/болевого синдрома при хроническом простатите (ХП/СХТБ) до сих пор остается загадкой.
• Отсутствуют контролируемые исследования, подтверждающие преимущество одного варианта лечения ХП/СХТБ перед другим.
• Значение лейкоцитоза в полученном простатическом секрете у мужчин с тазовой болью и симптомами мочеиспускания еще не определено.
• Возможно, простатит чаще ассоциируется с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, чем с раком простаты.
• α-блокаторы и фторхинолоны могут быть эффективны в лечении пациентов с ХП, также как и противовоспалительные средства, фитотерапия, тепловая терапия и физиотерапия.
• Необходимы дополнительные исследования в области нормальной функции простаты и иммунобиологии простаты.

References

1. Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999;282:236–237.[PubMed] [Google Scholar]
2. Nickel JC, Nyberg L, Hennennfent M. Research guidelines for chronic prostatitis: a consensus report from the first National Institutes of Health-International Prostatitis Collaborative Network (NIH-IPCN) Urology. 1999;54:229–233.[PubMed] [Google Scholar]
3. Litwin SM, McNaughton-Collins M, Fowler FJ, et al. The NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI): development and validation of a new outcomes measure. J Urol. 1999;162:369–375. [PubMed] [Google Scholar]

Перевод и адаптация – команда Уровеб