Т.В. Шатылко
К.м.н., сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва)

О возможных осложнениях хирургического лечения болезни Пейрони в ходе интернет-конференции «Болезнь Пейрони: возможности современных андрологов» рассказал Тарас Валерьевич Ша- тылко – к. м. н., сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России.

Как напомнил Тарас Валерьевич, в число основных осложнений болезни Пейрони входят неполное выпрямление, рецидив искривления полового члена, укорочение ствола, снижение чувствительности и эректильная дисфункция [Levine and Larson]. В число прочих осложнений входят некроз головки, лимфогенный отек, гематомы, пальпаторные изменения, грыжевидные выпячивания и осевая нестабильность.

В частности, самая частая причина жалобы на неполное выпрямление – неадекватное представление пациента о результате операции. Следует информировать больного о цели выполнения операции (функциональное выпрямление). Необходима также гидроэрекция на операционном столе для оценки финального результата. При проксимальном расположении бляшки турникет может скрывать истинную степень деформации.

Как пример Тарас Валерьевич привел результаты из собственной практики, где количество пациентов с остаточным искривлением 15–20° составило 6 человек, с 10–15° – 8 и с <10°–18. Из 32 пациентов с остаточным искривлением полового члена 23 имели до корпоропластики угол искривления более 90°. Несмотря на вышеперечисленные недостатки, 98,2% пациентов были удовлетворены результатом хирургического лечения в плане выпрямления полового члена.
Существует ряд причин рецидива деформации полового члена. В частности, при пликации белочной оболочки – использование рассасывающегося шовного материала (кроме классической операции Несбита), ослабление или прорезывание шва. При заместительной корпоропластике – контрактура графта. Также возможно несвоевременное выполнение операции до стабилизации процесса или неверная оценка этиологии (хорда, hypospadias sine hypospadias, синдром Келами, иные случаи  спогниофиброза).

Таким образом, можно рассматривать ряд мер профилактики рецидива деформации полового члена:

1. сбор анамнеза и учет фаз естественного течения болезни Пейрони.
2. при пликации без резекции белочной оболочки – применение нерассасывающегося полифиламентного шовного материала, например, этилена терефталата.
3. при заместительной корпоропластике – использование графта на 5 мм или на 20% больше дефекта по размеру [Rice et al., 2019].

Причиной укорочения ствола полового члена после операции является прежде всего применение пликационных методик. Факторами риска выступают повторная пликация при рецидиве заболевания или неэффективность первичного лечения, прогрессирование заболевания, присоединение после операционной инфекции и гематомы [Andrews et al., 2001]. В 4,7% подобных случаев наблюдается укорочение на 2 см и более, а в 14% – на 1,5 см и более [Ralph et al., 1995; Syed et al., 2003]. Укорочение ствола полового члена более чем на 2 см рассматривается как осложнение, хотя даже оно редко делает половой акт невозможным.

Выделяют ряд мер профилактики укорочения ствола полового члена:

1. адекватный отбор пациентов и консультирование.
2. недопущение гиперкоррекции при пликации белочной оболочки (1 мм ≈ 10°).
3. тракционная терапия: по 8–12 часов в сутки на протяжении 4 месяцев [Moncada et al., 2007] или по 3 часа в сутки не меньше 5 дней в неделю на протяжении 3–4 месяцев [Rybak et al., 2012].
4. вакуумная терапия после графтинга аутологичной веной: по 30 минут в день [Lue and El-Sakka, 1999] или по 20 минут 2 раза в день на протяжении 3 месяцев [Colombo et al., 2000].

Гипоэстезия головки полового члена встречается у 6% пациентов после 16-dot пликации [Dean and Lue], а после графтинга – у 19% [Knoll]. По собственным данным, которые привел Тарас Валерьевич, снижение чувствительности полового члена наблюдалось у 54 пациентов (частота – 14,3%). У 42 из них чувствительность головки полового члена самостоятельно восстановилась в течение 30–90 дней.

У 12 пациентов сохранялось частичное снижение чувствительности после этого периода.

Циркулярное рассечение кожи приводит к снижению чувствительности головки, которая постепенно восстанавливается за две недели. Если при скальпировании пениса повреждаются нервные стволы, на восстановление уходят месяцы, и оно может быть неравномерным и неполным [Yachia]. Чаще встречается при пликации по поводу вентрального искривления и при графтинге по поводу дорсального искривления, что связано с необходимостью мобилизации дорсального сосудистоервного пучка [Tomehl and Carson, 2004]. С помощью биотензиометрии продемонстрировано, что при отсутствии повреждения нервных стволов чувствительность восстанавливается полностью [Knoll]. Это явление может приводить к задержанной эякуляции, обычно купируется самостоятельно в пределах 6 месяцев [Levine].

Выделяется ряд причин, по которым возможно развитие эректильной дисфункции как осложнения [Gefen et al., 2002]:

1. развитие de novo при длительном наблюдении за пациентом с факторами риска эректильной дисфункции;
2. нарушении кровотока в кавернозных телах при массивной бляшке;
3. потеря веноокклюзивной функции нативной белочной оболочки после эксцизии и графтинга;
4. слишком эластичный графт – ослабление окклюзии;
5. слишком грубый графт может иметь на внутренней поверхности неровности, где запирательный механизм не работает.

Для профилактики развития эректильной дисфункции необходим строгий отбор пациентов для графтинга: пациенты с минимальными признаками ЭД должны подвергаться пликационной корпоропластике или фаллопротезированию. Рекомендуется использование материалов, близких к белочной оболочке по биомеханическим свойствам. Выполнение корпоропластики рекомендовано с инцизией бляшки, а не с эксцизией.

Причинами некроза головки полового члена могут быть грубая травматичная аттракция дорсального сосудисто-нервного пучка, избыточное напряжение сосудисто-нервного пучка (при установке панельных имплантов при применении удлиняющих методик), а также слишком тугая циркулярная повязка [Zucchi A., Silvani M., Pecoraro S., 2013].

Для профилактики некроза необходимо бережное обращение с сосудисто-нервным пучком, при одномоментном фаллопротезировании – подбор адекватный

длины цилиндров. Важен контроль внешнего вида, температуры и чувствительности головки полового члена, а также натяжения самофиксирующегося бинта.
Зачастую скальпирование полового члена приводит к лимфогенному отеку крайней плоти с риском парафимоза. Для профилактики этого явления при субкоронарном доступе обязательна циркумцизия. Альтернативный доступ, не требующий циркумцизии, – вентрально по средней линии [Gelbard].

По словам Тараса Валерьевича, в его собственной практике было зарегистрировано 11 случаев выраженной подкожной гематомы как осложнения лечения болезни Пейрони. Из этих пациентов семь до и после операции получали антикоагулянты по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, а оставшиеся четыре самостоятельно снимали компрессионную повязку в первые сутки после операции из-за дискомфорта. У восьми пациентов успешно применялись консервативные методы лечения, а у трех – дренирование гематомы.

По данным литературы, гематома как осложнение случается в 4% случаев. Для профилактики применяются [Dean and Lue]:

1. отмена антиагрегантов и антикоагулянтов;
2. компрессионная повязка на 48 часов;
3. проверка герметичности наложенных швов при гидроэрекции;
4. при использовании толстой иглы-бабочки – дополнительный 8-образный шов на место пункции;
5. использование венозного графта: эндотелиальный слой является источником оксида азота.

Также может наблюдаться ряд пальпаторных изменений. В частности, после пликации возможны узлы из нерассасывающегося шовного материала. Чтобы это предупредить, возможно сделать выбор в пользу классической операции Несбита, провести укрытие зоны пликации спонгиозным телом или сосудисто-нервным пучком, или же применить инвертированные швы, в том числе с частичным рассечением белочной оболочки и погружением в дефект (т. н. «кильские узлы») [Osmonov and Jünemann]. После графтинга может наблюдаться грубый, частично склерозированный графт. Для профилактики важен выбор материала с подходящими биомеханическими свойствами (например, вена или трупный перикард), а также своевременная противовоспалительная или антифибротическая терапия.

По собственным данным, которые озвучил Тарас Валерьевич, в большинстве случаев  множественные  грубые  очаги  развивались  у  пациентов,  которые перенесли корпоропластику с использованием графта из свиного дермального коллагена (4 пациента). Также у 5 пациентов с единичными грубыми очагами ранее была выполнена корпоропластика с использованием буккального графта. Очаги уплотнения не вызывали дискомфорта у пациентов во время полового акта и не приводили к деформации полового члена.

Как следствие, сохраняет свою актуальность вопрос о том, может ли коллагеновый графт из дермы свиньи применяться для корпоропластики при болезни Пейрони. С точки зрения докладчика, его использование не обладает достаточной доказательной базой.

Своего рода «забытым», часто игнорируемым осложнением являются грыжевидные выпячивания. Их причинами могут быть слишком эластичный графт, слишком большая площадь графта и гематома под графтом. По собственным данным, у 8 пациентов (из них у 2 с использованием трупного перикарда и у 6 с использованием буккальной слизистой) в первые месяцы после операции отмечено аневризматическое расширение белочной оболочки в области установки графта при эрекции. При динамическом наблюдении через 3 месяца подобные изменения сохранялись только у 3 пациентов после буккальной корпоропластики. Только у одного из них это вызывало дискомфорт и эстетическую неудовлетворенность внешним видом полового члена. Для профилактики этого явления возможен подбор материала с оптимальными биомеханическими свойствами, выбор в пользу нескольких графтов меньшего размера, если есть такая возможность, а также профилактика геморрагических осложнений.

Еще одно осложнение, не получающее достаточного внимания, – потеря аксиальной ригидности. Показатели частоты его встречаемости в литературе отсутствуют. Основной причиной можно считать потерю диаметра полового члена на пораженном участке [Gelbard, 1993]. Для профилактики необходим учет противопоказаний к пликационной корпоропластике (сложная деформация или большой угол искривления) вместе с оценкой аксиальной ригидности перед корпоропластикой.

В целом для профилактики осложнений после корпоропластики без фаллопротезирования применяется регулярный прием ингибиторов ФДЭ-5 (3–5 суток после операции), вакуум-эрекционная терапия (через 2 недели после операции), тракционная терапия (через 2–3 недели после операции) и начало половой жизни не раньше, чем через 6 недель после операции при отсутствии осложнений.

Материал подготовила Болдырева Ю.Г.