К.Л. Локшин
Д.м.н., руководитель клиники оперативной урологии, онкоурологии и андроурологии GMS clinics & hospitals, (Москва, Россия)
В настоящее время основным документом, регламентирующим диагностику и лечение инкрустирующего цистита (ИЦ), являются рекомендации Европейской аcсоциации урологов по урологическим инфекциям, в свежайшей редакции от 2022 года.
В первые это заболевание было описано Francois в 1914 году. В 1925 году установлено, что его причиной являются уреапродуцирующие бактерии, а в 1986 году показано, что основным возбудителем является Сorynebacteriumurealyticum. Также показано, что в патогенезе могут участвовать Ureaplasmaurealyticum,Streptococcus(Haemolyticusи Viridans), Staphylococcus,Pseudomonasaeruginosa,Proteus, Escherichiacoli, Corynebacteriumglucuronolyticumи Arcanobacteriumpyogenes[ElsVandePerreE.etal.,FrontMed, 2020].
В этиопатогенезе инкрустирующего цистита Corynebacteriumurealyticum— комменсальная бактерия у 25% госпитализированных пациентов (преимущественно в области промежности). Использование антибиотиков широкого спектра способствует колонизации Corynebacteriumurealyticumнакоже. Характерен высокий тропизм к уротелию. Рекомендуются урологические процедуры — способ доставки в мочевой тракт.
Выделяется ряд факторов риска возникновения ИЦ:
Что касается механизмов воздействия COVID-19 на уротелий, SARS-CoV-2 имеет сродство к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2).
Сердце, подвздошная кишка, пищевод, мочевой пузырь (2,4% АПФ2 положительных клеток в уротелии мочевого пузыря) и почки (4% АПФ2 положительных клеток в проксимальных извитых канальцах) могут быть подвержены высокому риску вирусной инвазии). Возможно, также возникает SARS-CoV-2- обусловленное нарушение кровотока в стенке мочевого пузыря, локальный эндотелиит, осложняющийся тромбозом сосудов различного калибра [НовицкийА. и соавт., Экспериментальная и клиническая урология, 2021].
У пациентов, проходящих лечение от коронавируса, можно выделить несколько факторов риска развития инкрустирующего цистита. Лечение дексаметазоном и биологическая терапия (тоцилизумаб) приводит к развитию иммуносупрессии. Другие факторы — длительная госпитализация (семь и более дней), антибиотикотерапия (применяются два-три антибиотика: фторхинолоны, цефалоспорины, макролиды), длительная катетеризация мочевого пузыря, ишемия и воспаление стенки мочевого пузыря.
Для диагностики ИЦ проводятся общий анализ мочи (щелочная среда, лейкоциты, эритроциты, кристаллы струвита или карбонапатита). Посев мочи — длительная культивация, обогащенные среды, полирезистентность микроба (АГ, ЦС, котримоксазол, КП, Ф, НФ, ФХ). ПЦР-диагностика, секвенирование ДНК, масс-спектрометрия). Также применяются УЗИ мочевого пузыря / нативная МСКТ и цистоскопия с биопсией или без.
При лечении ИЦ применяются системная антибиотикотерапия (в/в ванкомицин, тейкопланин или линезолид), закисление мочи пероральными препаратами, такими как ацетогидроксамовая кислота, пропионгидроксамовая кислота, хлорид аммония, витамин С, клюквенный морс и L-метионин. Кроме этого, для закисления применяются ирригации мочевого пузыря с применением трехходового катетера: 10%-ным раствором гемиацедрина (запрещен американской FDA), а также растворами на основе лимонной кислоты Suby G или раствором Томаса С24).
В ряде случаев необходимо эндоскопическое удаление солевых депозитов (ТУР, лазерное удаление).
Таким образом, лечение пациентов с COVID-19 тяжелого течения в стационаре сопряжено с повышением риском развития инкрустирующего цистита, причем выявление самого частого его возбудителя — Сorynebacteriumurealyticum— затруднено в связи с необходимостью длительной культивации или использования специальных сред. Залогом успешного лечения ИЦ является комплексный подход: подбор корректного антибиотика, эндоскопическое удаление инкрустаций и закисление мочи.
Также в составе комплексной терапии ИЦ можно использовать препараты для купирования симптомов дизурии, чтобы облегчить состояние больного (Прим.ред.).
Материалподготовила Болдырева Ю.Г.
Комментарии