УДК 617.436.2

Авторами представлен опыт лечения больных с желчнокаменной болезнью c использованием малоинвазивной методики — холецистэктомии из минидоступа с применением специального набора хирургических инструментов. Дана краткая характеристика больных и особенностей метода. Указаны преимущества применяемого метода перед традиционной и лапароскопической холецистэктомией.

Ключевые слова: холецистэктомия, минидоступ, малоинвазивные технологии.

The authors describe their experience of treatment of patients with cholelithiasis. As a minimally invasive method they performed cholecystectomy through mini-incision using the set of special instruments. Basic characteristics of patients and the advantages of mini-access over traditional and laparoscopic cholecystectomy are described

Key words: cholecystectomy, mini-access, minimally invasive technologies.

Предложенный в середине 90-х годов проф. М.И. Прудковым способ холецистэктомии из минилапаротомного доступа имеет ряд преимуществ, позволяющих широко использовать его в хирургии желчнокаменной болезни: не требуется специальной подготовки врача, операция производится в привычном трехмерном пространстве, нет необходимости в создании пневмоперитонеума, имеется реальная возможность ревизии гепатикохоледоха, его внутреннего или наружного дренирования. Кроме того, материальные затраты при лечении по сравнению с лапароскопической холецистэктомией снижаются в 8-10 раз.

Мы располагаем опытом 42 холецистэктомий из минидоступа по методу М.И. Прудкова. Показанием к операции был хронический и острый калькулезный холецистит. Среди оперированных женщин было 35, мужчин — 7. Возраст больных составлял от 27 до 78 лет (пожилого и старческого возраста — 31 пациент). Использовался стандартный набор инструментов с кольцевым ранорасширителем фирмы “Лига-7” (Екатеринбург).

Залогом успеха любой операции является стандартизация элементов ее выполнения. Длина кожного разреза 3-5 см не всегда достаточна, поэтому в 3 случаях мы расширили доступ до 6-7 см. Операцию начинали с идентификации общего желчного протока, пузырного протока и артерии. С целью исключения патологии желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктура терминального отдела холедоха и др.) у 10 больных выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование гепатикохоледоха, в 15 случаях — интраоперационная холангиография с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому. В 1 случае выявлен множественный холедохолитиаз (при отрицательных анамнестических, клинических и УЗИ данных до операции), что потребовало выполнения холедохолитотомии, наложения холедоходуоденоанастомоза по Юрашу-Виноградову. Холецистэктомия выполнялась от шейки с электрокоагуляцией ложа желчного пузыря, в 8 случаях выполнено ушивание ложа для более надежного гемо- и холестаза. При работе с коагуляционным крючком следует пережигать лишь захваченный участок ткани и направлять конец крючка только к печени при тракции вверх. Этим предотвращается повреждение соседних органов и стенки желчного пузыря. Несоблюдение этого правила привело в 7 случаях к повреждению стенки желчного пузыря и выпадению камней. Оперативное пособие завершали установкой трубчатого дренажа до 1 см в диаметре в подпеченочное пространство.

Длительность операции составляла в среднем 105 мин на этапе внедрения и 40 мин после накопления опыта. Осложнений, летальных исходов у больных, перенесших холецистэктомию из минилапаротомного доступа, не было.

Таким образом, способ холецистэктомии из минилапаротомного доступа является альтернативой традиционной и лапароскопической холецистэктомии, особенно у больных пожилого и старческого возраста. У пациентов этой возрастной категории, как правило, имеется клинически значимая сопутствующая патология кардиореспираторной системы, анестезиологическое обеспечение сопряжено с немалым риском. При выполнении лапароскопической холецистэктомии это в первую очередь связано с созданием повышенного внутрибрюшного давления за счет карбоксиперитонеума и с положением тела на операционном столе с приподнятым головным концом.

К достоинствам метода холецистэктомии из минилапаротомного доступа мы относим его малую травматичность, менее выраженный болевой синдром и парез кишечника в послеоперационном периоде, сокращение сроков пребывания больного в стационаре (в среднем он составил 6-7 дней, что существенно меньше, чем при лечении традиционными способами и практически такой же, как после лапароскопической холецистэктомии) и срока нетрудоспособности, а также косметический и экономический эффект.

Способ холецистэктомии из минилапаротомного доступа позволяет более четко визуализировать изменения со стороны печеночно-двенадцатиперстной связки с выполнением интраоперационного УЗИ и/или интраоперационной холангиографии. В случае необходимости расширения объема операции возможно выполнение холедохотомии, наложения билиодигестивных анастомозов и др. без конверсии на широкую лапаротомию. К достоинствам метода относим возможность ушивания из минидоступа ложа желчного пузыря с более надежной остановкой крове- и желчеистечения

Коррекция алгоритма хирургического лечения калькулезного холецистита с широким внедрением малоинвазивных технологий (в 2002 году использование минилапаротомной холецистэктомии, ЛХЭ, ЭПСТ было возможным у 91,4 % больных калькулезным холециститом) позволило достичь не только отчетливого положительного лечебного эффекта, но и повысило доверие больных к хирургической службе ГОКБ.

Литература:

1. Прудков М.И. Минилапаротомия с элементами “открытой лапароскопии” в лечении желчнокаменной болезни: Автореф.дис. … д-ра мед.наук.-М.-1993.-34с.

2. Рычагов Г.П., Нехаев А.Н., Назаренко П.М. и др. Алгоритм хирургического лечения калькулезного холецистита и современные возможности его совершенствования. Мед.новости.-2001.-№12.-с.33-35.

3. O`Kelly J. Cholecystectomy through a 5 cm subcostal incision.-Br.J.Surg.-1991.-Vol.78,N2.-p.762-766.

4. Olsen D.O. Mini-lap cholecystectomy. Am.J.Surg.-1993.-Vol.165,N3.-p.440-444.