Корнеев И.А.
Д.м.н., профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, медицинский директор Международного Центра репродуктивной медицины, Санкт-Петербург, Россия

Зырянов С.К.
Д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по клиническим исследованиям, заместитель главного врача по медицинской части (по терапии) ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ», заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Россия

Орлова Я.А.
Д.м.н.,ученый секретарь МНОЦ МГУ им. М.В.Ломоносова, руководитель отдела возраст-ассоциированных заболеваний МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, Россия

Красняк С.С.
К.м.н., ведущий научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Сексуальная жизнь является важным фактором показателя качества жизни каждого человека. Пациенты, перенесшие сердечно-сосудистые события, опасаются перегрузок, в том числе половой активности, из-за страха повторного ухудшения своего состояния. Более того, даже после успешной реабилитации пациенты ограничивают сексуальную жизнь, а врачи (кардиологи, терапевты) не всегда обращают внимание на этот аспект жизни пациента.

Кто должен говорить с пациентом на тему его сексуальной жизни, модератор круглого стола Красняк Степан Сергеевич обсудил с урологом, профессором Корнеевым Игорем Алексеевичем.

Эректильная дисфункция – вопросы гиподиагностики и перспективы лечения

Еще в 1981 г. были опубликованы результаты исследования MMAS, проведенного в США, согласно которым около 50% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет страдают той или иной степенью эректильной дисфункции (ЭД). Аналогичное исследование, проведенное в РФ в 2016 г., подтвердило эти факты.

Мужчины, имеющие сексуальную жизнь, имеют лучшее качество жизни. Многочисленные исследования как зарубежные, так и отечественные подтверждают, что эректильная функция – возраст-зависимая, от 40 лет и старше с каждым последующим десятилетием распространенность пациентов с ЭД увеличивается. Отечественное исследование, проведенное профессором Корнеевым И.А. и коллегами в 2016 г. продемонстрировало, что ЭД встречается и у более молодых мужчин (рис. 1).

Профессор отметил, что в официальной статистике уронефрологической заболеваемости отсутствуют данные о частоте встречаемости эректильной функции, что наводит на мысль о гиподиагностике ЭД. Пациенты стесняются разговаривать на интимные темы, а врачи сосредоточены на жизненно важных показателях заболеваний.

Однако необходимо различать мужчин, имеющих ЭД, и сексуально неактивных мужчин. Последняя группа мужчин, как правило, удовлетворена своими отношениями с партнером.

Связь между ЭД и системными заболеваниями в настоящее время уже не надо доказывать – известно, что у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью, гипертензией, сахарным диабетом, ожирением, ИБС в 4–5 раз выше риск развития эректильной дисфункции. Тесная взаимосвязь всех органов и систем, также как и нарушения в их работе, неизменно оказывает влияние на эректильную функцию.

Так, с одной стороны общие патогенетические механизмы (атеросклероз, гиперактивность ВНС, ухудшение NO-цГМФ сигнала и т. д.), с другой – хроническое воспаление, дисбаланс стероидных гормонов (метаболический синдром, сахарный диабет) приводят к функциональным последствиям на тканевом уровне – ухудшению функции нервов и эндотелия, ухудшению расслабления гладких мышц и сократимости, артериальной недостаточности, снижению кровотока и гипоксия-ассоциированному повреждению тканей, что и становится причиной развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), симптомов нижних мочевых путей (СНМП), эректильной дисфункции (ЭД). Врачу необходимо понимать, что, когда мы видим ЭД у пациента, это следствие, результат всех патологических процессов, протекающих у него в организме.

ЭД и ИБС имеют общие факторы риска – возраст, мужской пол, гипертензию, сахарный диабет, курение, дислипидемию, сидячий образ жизни, семейный анамнез раннего развития ИБС. Имея информацию об эректильной функции пациента, кардиолог/терапевт могут прогнозировать развитие у него неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфарктов, инсультов) и даже смерти. Раннее распознавание ЭД – это профилактика ИБС и сахарного диабета, так как от начала проявлений ЭД до симптомов ИБС проходит около трех лет, это позволяет влиять на факторы риска, устранив или уменьшив их влияние на пациента.

Алгоритм диагностики ЭД закреплен в клинических рекомендациях и включает в себя опрос, анкетирование, физикальный осмотр (деформации, травмы полового члена, заболевания предстательной железы, признаки гипогонадизма, состояние СС и нервной систем). Лабораторная диагностика обязательно включает уровни глюкозы и липидов, общий тестостерон (при необходимости – биодоступный или свободный).

Еще до начала лечебных мероприятий необходимо в сотрудничестве со смежными специалистами провести коррекцию факторов риска и рассматривать пациента с ЭД (даже при отсутствии других симптомов) как сердечнососудистого больного до опровержения этого предположения.

Профессор Корнеев И.А. представил алгоритм рекомендаций для выявления групп риска: после определения уровня физической активности, прохождения стресс-теста пациенты с ЭД делятся на 2 группы – низкого риска, которые продолжают лечение у уролога, и высокого риска, которым необходима консультация кардиолога.

Сексуальная активность эквивалента прогулке на расстояние 1 мили в течение 20 мин или подъему на 2 пролета лестницы в течение 10 сек.

Лечебный план пациента с ЭД необходимо начинать с терапии ожирения, метаболического синдрома, увеличения физической нагрузки.

Медикаментозное лечение ЭД заключается в назначении ингибиторов ФДЭ 5 типа – силденафила и тадалафила, которые эффективны у пациентов при сопутствующей сексуальной стимуляции.

В Российской Федерации иФДЭ5 представлены препаратами Вилдегра (силденафил) и Фреймитус (тадалафил).

Вилдегра – единственный в РФ препарат силденафила, который выпускается в пролонгированной форме, действует до 13 ч после приема, обладает лучшей переносимостью по сравнению с аналогами при сопоставимой эффективности, представлен в нескольких дозировках и фасовках.

В 2014 г. было проведено сравнительное исследование по изучению эффективности и безопасности препарата Вилдегра®, таблеток с пролонгированным действием 50 мг производства компании «Озон» (Россия), и препарата Виагра, таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 50 мг, производства Pfizer PGM (Франция) в параллельных группах пациентов с эректильной дисфункцией. Это исследование было проведено на базе 3 ведущих исследовательских центров России с включением 60 пациентов.

Дизайн исследования является клиническим тройным перекрестным рандомизированным открытым плацебо-контролируемым, в нем приняли участие 3 группы пациентов, которые принимали препараты Вилдегра®, Виагра и плацебо.

Результаты показали, что Вилдегра® повышает сексуальную активность в 1,6 раза по сравнению с Виагрой и в 2,4% по сравнению с плацебо. Терапию Вилдегрой® оценили как «хорошая» и «удовлетворительная» 86,5% пациентов.

При приеме Вилдегры® сосудистые реакции были менее выражены – ринит в 2 раза, головная боль и тяжесть в голове, головокружение в 10 раз по сравнению с Виагрой. Остальные нежелательные явления также возникали реже.

Длительное действие Вилдегры® достигается за счет постепенного высвобождения силденафила из таблетки. Это возможно благодаря специальному матриксу – гипромеллозе, которая регулирует поступление действующего вещества в организм.

Способ применения – внутрь, 1 таблетка 50 мг примерно за 1 ч до сексуальной активности, максимальная рекомендуемая доза – 100 мг, 1 раз в сутки.

Пролонгированное действие иФДЭ 5 может оказывать очень заметный системный эффект на сердечно-сосудистые исходы. Есть предположение об антиатеросклеротическом эффекте иФДЭ5 при длительном, постоянном применении, об этом была публикация в августе 2024 г. Пока это только предположения, но исследования в этом направлении будут проводиться и дальше. Перспективы применения иФДЭ5 типа очень обнадеживают – за счет вазодилатации снижают легочное сосудистое сопротивление, эндотелиальную дисфункцию, а также легочную гипертензию, гипергликемию, что в свете лечения эректильной дисфункции делает их применение еще более привлекательным.

Профессор Корнеев И.А. сделал вывод о том, что эректильная дисфункция представляет собой распространенную проблему, лечением которой должна заниматься междисциплинарная команда.

Кардиология и урология становятся ближе

Профессор Орлова Яна Артуровна в своем докладе подтвердила, что кардиологи на приеме редко говорят с пациентами об их сексуальной жизни. Кардиологи концентрируют свое внимание на жизнеугрожающих состояниях и на продолжительности жизни. А разговор о качестве жизни пациента, куда относится и половая жизнь, уже начинается после стабилизации его состояния, когда ничего его жизни не угрожает.

Необходимо различать ожидаемую продолжительность жизни мужчин, которая в мире составляет 71,1 год (данные 2022 г.) и в РФ 68,2 г., и количество здоровых лет мужчины – в мире 62,6 лет, в РФ 60,2 года (табл. 1, 2).

Сейчас средняя продолжительность жизни мужчин в России составляет около 68 лет; если прогнозы сбудутся, то к 2050 г. российские мужчины будут жить около 75 лет. Однако здоровых лет жизни у мужчин сейчас только 60.

Все это имеет значение, потому что с возрастом количество хронических заболеваний увеличивается, а вместе с этим увеличивается количество принимаемых препаратов. Начиная с возраста мужчин 45 лет кривая полиморбидности начинает возрастать в геометрической прогрессии.

Урологии отмечают развитие симптомов нарушенного мочеиспускания (симптомов нижних мочевых путей – СНМП), гипогонадизма, эректильной дисфункции.

Кардиологи обращают внимание на состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) мужчин, на риск развития различных СС заболеваний, впервые возникших в течение жизни. Исследование с участием 21 400 мужчин и женщин и их наблюдение в течение 26 лет в 30 странах мира показало, что у мужчин между 50 и 80 годами преобладали инфаркты как первое проявление ССЗ, а у женщин, начиная с 50 лет, первым проявлением были нарушения ритма и инсульты. Эти данные опубликованы в журнале Европейского общества кардиологов.

Оценить риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет для стран с очень высоким СС риском (к которым относится и Россия) можно по Шкале SCORE 2. В ней учитываются показали артериального давления, возраста, уровня холестерина, курение. Валидированные данные на российской популяции говорят о том, что 89% российских мужчин 40–69 лет имеют высокий и очень высокий риск фатальных СС событий в предстоящие 10 лет.

Увеличение сердечно-сосудистого риска (ССР) по SCORE 2 ассоциировано со снижением количества баллов по шкале МИЭФ-5, это было доказано в исследовании с участием 2936 человек в возрасте от 40 до 69 лет. А любой сердечно-сосудистый риск начинается с атеросклероза (исследование PESA) – из 4066 здоровых мужчин и женщин 40–54 лет у каждого третьего имеется субклинический атеросклероз сосудов шеи, коронарных артерий, абдоминального отдела аорты, илеофеморальных артерий. Но ССР ассоциирован не только с ЭД, но и со сниженным уровнем тестостерона, который в свою очередь связан с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности. Проведение ЗГТ тестостероном до сих пор остается дискутабельной темой – есть исследования, подтверждающие как эффективность и безопасность терапии тестостеронов в отношении ССС, так и противоположные результаты.

Ингибиторы ФДЭ 5 типа – решение многих проблем мужчин, они вызывают повышение концентрации цГМФ в пещеристых телах полового члена за счет подавления распада цГМФ. Являясь антиагрегантами и вазодилятаторами иФДЭ 5 типа уменьшают риск СС осложнений на 22%. На российском рынке доступен силденафил Вилдегра®, который выпускается в дозировках 50 и 100 мг, обладающий пролонгированным действием. В сравнительном исследовании нежелательных явлений (НЯ) двух форм силденафила – короткого и пролонгированного высвобождения (Вилдегра®) – было продемонстрировано значительно более низкое количество НЯ в виде ринита, головной боли или тяжести в голове, жжения, отмечалось полное отсутствие головокружения, чувства страха и тревоги у пролонгированных форм силденафила. При использовании иФДЭ 5 типа пациентами по поводу ЭД, эти препараты снижали общую смертность мужчин на 37%, а у пациентов с ИБС – общая смертность имела тенденцию к снижению.

В заключении доклада Яна Артуровна обратила внимание, что все врачи, консультирующие пациента, должны знать обо всех заболеваниях, которыми страдает пациент, понимать цели и задачи лечения.

Преимущества пролонгированного высвобождения иФДЭ 5 типа

Дискуссию о преимуществах силденафила пролонгированного действия продолжил д.м.н. профессор Зырянов Сергей Кенсаринович. Эректильная дисфункция – это первый сигнал, который посылает организм мужчине об имеющемся неблагополучии. ЭД сопутствует множеству заболеваний (сахарный диабет, депрессия и хронический стресс, гипертония, дислипидемия, ишемия миокарда, стеноз коронарных артерий и др.). Безусловно, лечение ЭД – важное терапевтическое воздействие, которое должно обладать простотой, неинвазивностью, безболезненностью, высокой эффективностью и безопасностью. Эти идеальные характеристики метода лечения ЭД присущи силденафилу, и в особенности силденафилу продолжительного действия. Увеличивая содержание оксида азота NO, он обладает выраженным вазодилатирующим действием не только на сосуды полового члена, но и на все остальные сосуды, в том числе коронарные. Силденафил показывает прекрасные результаты у пациентов с сопутствующей патологией – сахарным диабетом, гипертонией и депрессией, процент пациентов с этими заболеваниями, у которых улучшилась эрекция, составляет 59, 70 и 76 % соответственно. К 2024 г. эффективность и безопасность силденафила была доказана для общей популяции пациентов с ЭД на фоне различной сопутствующей патологии. Российский силденафил Вилдегра® – единственный силденафил с пролонгированной формой высвобождения, действующий в течение 13 ч после приема, обладающий лучшей переносимостью по сравнению с аналогами и позволяющий осуществить индивидуальный подход к каждому пациенту.

Пролонгированная форма обеспечивает более гладкую фармакологическую кривую, более низкое соотношение Сmax /С24, отсутствие пиков и резкого падения концентраций в течение всего времени своего действия, продолжительное высвобождение фармакологической субстанции. Все эти качества присущи Вилдегре®, что существенно повышает комплаентность приема препарата и, соответственно, качество жизни пациентов.

Все эксперты согласились с тем, что у коморбидных пациентов целесообразно и безопасно применять препараты с пролонгированным действием – будь то альфа-блокаторы или иФДЭ-5 типа, что особенно важно при назначении комбинированного лечения.

Также необходимо помнить о том, что после приема классического силденафила в течение 24 ч и при приеме пролонгированного силденафила в течение 48 ч нельзя принимать нитраты. Из фармакологических несовместимостей можно назвать противогрибковые препараты (флуконазол), макролидные антибиотики (кларитромицин)

Материал подготовила и адаптировала Шадеркина В.А.