Корнеев И.А.
Д.м.н., профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, медицинский директор Международного центра репродуктивной медицины (г. Санкт-Петербург).
Казалось бы, сегодня урологи обладают богатым арсеналом средств лечения и диагностических методов, однако не так просто справиться с двумя проблемами — доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и простатитом — особенно когда они сочетаются. О вопросах патогенеза ДГПЖ и простатита, а также о том, с какими сложностями сталкиваются урологи в реальной клинической практике, рассказал в программе «Уроки урологии» Игорь Алексеевич Корнеев, профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Как подчеркнул Игорь Алексеевич, сегодня лечение рассматриваемых заболеваний может быть этиотропным, патогенетическим, симптоматическим, терапевтическим, хирургическим и комбинированным. Также важно, чтобы оно было персонифицированным и проходило в условиях мониторинга. Профессор считает большим упущением врачей невнимательное отношение к этиологии и патогенезу болезней, отсутствие мышления, позволяющего не только выделить группы жалоб у пациента, но и объединить их по возможным этиологическим факторам и патогенетическим механизмам. На международных урологических конференциях сегодня большое внимание уделяется индивидуальному подходу с учетом имеющихся рекомендаций.
ДГПЖ и простатит — разумеется, разные заболевания с различными методами лечения, но они могут протекать одновременно и включают общие звенья патогенеза. Этим обусловлены общие подходы к профилактике и в целом — к терапии. Заболевания проявляют себя у пациента схожим образом — в виде симптомов нижних мочевых путей (СНМП). По тем же причинам необходимо помнить о проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, приводящими к появлению СНМП.
Пациент, 57лет, обратился к урологу в связи с медленно нарастающими СНМП и участившимися эпизодами эректильной дисфункции, которые он самостоятельно ликвидировал приемом препаратов класса ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ИФДЭ-5).
В предыдущий раз уролога посещал давно — были выявлены начальные признаки ДГПЖ, уровень ПСА после проверки оказался, по словам мужчины, в норме. Около 15 лет назад пациент перенес, как он считает, эпизод простатита. Получал медикаментозное лечение и массаж предстательной железы. По собственному убеждению, вылечился, однако время от времени продолжает испытывать боли в промежности. В молодости перенес гонорею, вылечился. Самочувствие ухудшилось несколько дней назад после посещения бассейна и бани.
Свое обследование пациент начал у терапевта. Зафиксировано повышение артериального давления с назначением препарата «Конкор». Пациент курит по полпачки сигарет в день, пытается бросить. Почти каждый вечер выпивает по 0,33 л пива. Страдает ожирением, ИМТ = 31. При пальцевом ректальном исследовании отмечены увеличение, неоднородность и небольшая болезненность предстательной железы, в остальном — без особенностей.
Анкета IPSS (Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы) = 13 баллов, симптомы накопления (2, 4, 7) = 6, опорожнения (1, 3, 5, 6) = 7. Качество жизни = 4. Согласно дневнику мочеиспусканий, в сутки мочится 10–12 раз, максимальный объем одного мочеиспускания 240 мл. Ночью встает для мочеиспускания 1 раз. Недержания мочи нет.
Лабораторная диагностика показала признаки воспаления, более выраженные в третьей порции:
Урофлоуметрия — 12 мл/с (Qmax).
На УЗИ визуализируется предстательная железа объемом 56,3 см3, неоднородной эхоструктуры с участками повышенной эхогенности. Объем остаточной мочи — 40 см3.
По словам Игоря Алексеевича, относительно этого больного нужно держать в поле зрения сразу несколько диагнозов и вариантов развития ситуации в дальнейшем:
Далее Игорь Алексеевич привел данные с конгресса Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), на котором было отмечено, что в последнее время повысился интерес к взаимосвязи метаболических изменений, ДГПЖ и воспалительных изменений в предстательной железе [1–3]. В процесс мочеиспускания пациента могут вносить свой вклад целый ряд различных факторов, включая ДГПЖ, простатит, стриктуры уретры и многое другое. В результате наблюдаются симптомы нарушения наполнения, опорожнения и постмикционные симптомы [4].
Сравнительно недавно исследователи также стали отмечать параллели между хроническим воспалением в организме, метаболическим синдромом, атеросклерозом тазовых артерий, инсулинорезистентностью и патогенезом не только СНМП, но и самой доброкачественной гиперплазии [5]. Есть мнение, согласно которому там, где есть компоненты метаболического синдрома, выше темпы прироста ДГПЖ [6]. В число факторов риска развития СНМП входят, в частности, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет и ожирение [7]. По этой причине следует задумываться о том, чтобы пациент с СНМП получил препараты для лечения коморбидных заболеваний: при наличии каждого из перечисленных факторов риск развития СНМП возрастает в разы [8–10].
Как подчеркнул профессор И.А. Корнеев, сегодня около 35% мужчин в России имеют легкие формы СНМП, порядка 20% — умеренные и почти 6% — выраженные [7], что говорит о системном характере проблемы. Также важно, что после 40 лет распространенность и тяжесть СНМП возрастают, из-за чего есть смысл уделять повышенное внимание пациентам старшей возрастной группы. При этом у трети мужчин в связи с СНМП резко страдает качество жизни, причем сильнее у молодых пациентов, так что их тоже нельзя обходить. Развитие СНМП может являться сигналом начинающихся метаболических нарушений.
Актуальной проблемой терапии простатитов является ее недостаточная эффективность, которая, как правило, связана с непониманием этиологии и патогенеза хронического простатита. В этом отношении, казалось бы, хронический бактериальный простатит находится в более благоприятных условиях, поскольку известен этиологический фактор и патогенез заболевания понятен. Основным методом лечения больных хроническим бактериальным простатитом в настоящее время является антибактериальная терапия. Однако, невзирая на то, что элиминация бактерий, выявляемых в секрете предстательной железы, наступает уже после двух-трехнедельной антибиотикотерапии, клиническая симптоматика заболевания при этом в большинстве случаев не исчезает. Возможно, проблема заключается в том, что анатомическое строение предстательной железы предрасполагает к формированию устойчивых колоний бактерий — биопленок, куда с трудом проникают антибактериальные препараты [12]. Однако распространенность бактериального простатита в несколько раз ниже, чем абактериального простатита, причины которого разнообразны.
К примеру, исследование 2007 г. с участием 5540 мужчин показало, что у 764 (13,8%) из них присутствовал хронический простатит и только у 102 из этой части (13,3%) он определялся как бактериальный [11].
Как известно, по классификации простатит делится на воспалительный и невоспалительный (синдром хронической тазовой боли, СХТБ). Кроме того, при синдроме хронической тазовой боли было показано, что лечение миофасциального синдрома у больных хроническим бактериальным простатитом сопровождается не только уменьшением или полным исчезновением болевого симптома, но и нормализацией кровоснабжения предстательной железы и уменьшением воспалительных проявлений. Таким образом, при рассмотрении бактериального простатита важно не упустить другие виды, протекающие одновременно с ним [13].
Это возможно, если следовать указанному в рекомендациях ЕАУ алгоритму обследования при СНМП у мужчин старше 40 лет [14].
После клинического обследования и оценки состояния уродинамики при необходимости можно прибегнуть к хирургическому лечению [15]. Такой вариант следует рассматривать, в частности, при нарушениях оттока мочи, наличии обструкции и дисфункции мочевого пузыря. В то же время для подбора симптоматической терапии необходима дотошная работа амбулаторного звена на основании данных IPSS, дневника мочеиспусканий, УЗИ и урофлоуметрии.
Рекомендации ЕАУ также содержат в себе алгоритм по выбору лекарственных препаратов. В частности, пациенты с метаболическим синдромом могут оказаться менее чувствительны к проводимой медикаментозной терапии [16]. В ряде случаев возможно даже рассмотреть вариант бариатрической хирургии для снижения веса, что само по себе приводит к уменьшению выраженности СНМП [17]. Положительное влияние имеет повышение уровня физической активности [18], диетическая коррекция питания со включением большого количества фруктов и овощей [19].
Пациенту с выраженными СНМП на приеме можно рекомендовать бросить курить, употреблять не более 30 г сахара и 6 г соли в день, съедать за день 8 порций овощей и фруктов, пить не более 5 чашек кофе и регулировать потребление воды, снизить употребление алкоголя и повысить уровень физической активности.
Одним из наиболее часто применяемых препаратов при СНМП, обусловленных наличием простатита или ДГПЖ, считаются альфа-1-адреноблокаторы (а-АБ). Они достаточно эффективны в коррекции симптомов СНМП, однако не снижают размер предстательной железы и не предохраняют от развития острой задержки мочи в долгосрочной перспективе. Обеспечивают снижение балла IPSS на 30–40% и увеличение Qmax на 20–25%, сохраняют эффект на протяжении нескольких лет. В частности, профессор И.А. Корнеев отметил препарат Фокусин как хорошо зарекомендовавший себя в урологической практике [20].
Элементом долгосрочной терапевтической стратегии является назначение ингибиторов 5-альфа-редуктазы (5-АРИ). Эффект от их приема оценивается через 6–12 месяцев лечения. Эти препараты снижают балл IPSS на 15–30% и объем предстательной железы на 18–28%. Повышают Qmax на 1,5–2 мл/с, снижают риск развития острой задержки мочи и прогрессии, даже если простата в объеме больше 40 мл. Уменьшают вероятность операции в отдаленной (более 1 года) перспективе. Эффект от них наступает медленнее, чем от а-АБ, и более заметен при больших объемах предстательной железы. По словам Игоря Алексеевича, в этой категории можно доверять препарату Пенестер.
Сегодня доступны работы, которые отмечают индикаторы прогрессирования ДГПЖ, такие как большой объем простаты, повышенный уровень ПСА, большой объем остаточной мочи, низкий показатель Qmax и возраст более 62 лет [21]. Пациент, приведенный ранее в клиническом примере, соответствует почти всем этим критериям, так что ему может быть назначена комбинированная терапия. Среди ингибиторов 5-альфа-редуктазы финастерид и дутастерид одинаково эффективны.
На конгрессе ЕАУ также прозвучало предположение, что когда СНМП опорожнения преобладают над симптомами накопления, можно начинать терапию с назначения α-АБ, а когда наоборот — с М-холинолитиков, если же нет возможности их назначить — с β-адреномиметиков. При увеличении размера простаты более 30 см3 назначаются сначала 5-АРИ, а при наличии эректильной дисфунк- ции подключаются ИФДЭ-5. Наконец, при ночной полиурии с осторожностью могут назначаться аналоги десмопрессина [15]. Таким образом, существует 58 возможных комбинаций этих шести групп препаратов, применимых в самых разных обстоятельствах с учетом индивидуальных особенностей пациента [22].
Ведущую роль в терапии простатита играют антибактериальные препараты: средствами выбора здесь являются левофлоксацин, офлоксацин и ципрофлоксацин, согласно российским клиническим рекомендациям [23]. Также положительный эффект может иметь комбинированная терапия с а-АБ, продолжительность приема которых может выходить за рамки курса антибактериальной терапии [24]. Также, как подчеркнул Игорь Алексеевич, при обследовании пациента с хронической тазовой болью необходимо учитывать психосоциальные, неврологические и ряд других факторов.Возвращаясь к клиническому примеру, профессор отметил, что у этого пациента ведущим диагнозом оставил бы прогрессирующую ДГПЖ и порекомендовал бы длительную терапию 5-АРИ в комбинации с а-АБ, которая может сочетаться с терапией активного хронического простатита и препаратами из группы фторхинолонов. Вопрос о поддержании эректильной функции, по мнению доктора, можно временно отложить и вернуться к нему после нормализации состояния предстательной железы и снятия воспаления. Также параллельно требуются коррекция массы тела и лечение артериальной гипертензии.
Патогенез простатита и ДГПЖ является многофакторным. Приступая к диагностике и лечению пациента, необходимо опираться на принципы доказательной медицины, применять индивидуальный подход, использовать устоявшиеся алгоритмы и клинические рекомендации. Тем временем исследования в данной области продолжаются и могут прояснить еще многое относительно патогенеза простатита и ДГПЖ.
Источники:
Материал подготовила Ю.Г.Болдырева
Комментарии