Дутов В.В.
Д.м.н, профессор заведующий кафедрой урологии ФУВ, главный научный сотрудник урологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. (г. Москва).
Валерий Викторович Дутов, заведующий кафедрой урологии ФУВ, главный научный сотрудник урологического отделения, доктор медицинских наук, профессор, рассказал для проекта «Уроки урологии» о разнице актуальных подходов к терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы и хронического простатита.
На фоне тенденции старения населения вопросы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и связанных с ней симптомов нижних мочевых путей (СНМП) становятся все более актуальными. Так, у мужчин старше 50 лет СНМП, определяемые по шкале IPSS, выявляются в 20–50% наблюдений, причем каждые 10 лет прирост составляет 7,3%. Учитывая распространенность и прогнозируемое стойкое увеличение популяции мужчин старше 60 лет, актуальность этого заболевания значительно возрастает [1–3].
Гипертрофия предстательной железы обнаруживается более чем у 30% мужчин в возрасте 60 лет и у 43% — в возрасте 70 лет. Клиническая ДГПЖ становится все более распространенной с возрастом. Она проявляется менее чем у 10% мужчин в возрасте 40 лет, примерно у 13% — в возрасте 50 лет, у 34% мужчин — в возрасте 60 лет и у 38 % мужчин — 70 лет. Особенно актуальны эти данные для стран Запада с учетом активного старения населения [4–6].
В общем смысле СНМП представляют собой связанное с возрастом состояние, оказывающее существенное влияние на качество жизни пожилых мужчин. Они включают в себя прогрессирующее учащенное мочеиспускание, снижение скорости мочеиспускания, ноктурию и эпизоды недержания мочи. В большинстве случаев обусловлены доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Как уже подчеркивалось, первые признаки ДГПЖ часто выявляются уже к исходу третьей декады жизни и становятся более выраженными с возрастом. В целом можно утверждать, что гиперплазия разовьется у любого мужчины, если он проживет достаточно долго. С учетом предполагаемых демографических изменений становится важным определение лечебной тактики в этом отношении. Как правило, выбор стоит между оперативным вмешательством, консервативным лечением и динамическим наблюдением. Выбор метода лечения зависит не только от клинической ситуации, но также от навыков и предпочтений уролога и технической оснащенности клиники. Как и в отношении других методов, решение об оперативном лечении должно быть принято на основании представлений пациента о соотношении эффективности и риска.
Цели лечения СНМП/ДГПЖ можно условно разделить на краткосрочные (быстрое устранение беспокоящей симптоматики) и долгосрочные (сохранение контроля за симптомами мочеиспускания и качеством жизни при длительном приеме медикаментов; снижение риска появления осложнений, связанных с увеличением предстательной железы и инфравезикальной обструкцией — в частности, острой задержки мочеиспускания; снижение вероятности оперативного лечения, а также контроль прогрессирования болезни).
Задачи консервативной терапии — остановить или уменьшить рост предстательной железы, а также ликвидировать или уменьшить динамический компонент обструкции, сохраняя при этом сексуальную функцию. Сегодня сохраняется тенденция к росту применяемости медикаментозных методов лечения по отношению к оперативным [7].
Валерий Викторович отметил, что, по данным литературы, устранение СНМП отмечается в 75–95% случаев после трансуретральной резекции простаты (ТУРП), в 59–86% случаев — при лечении альфа-1-адреноблокаторами (а-АБ) и в 54–78% — при назначении 5-АРИ (финастерид).
Осложнения лечения, включая значительные, при этом наблюдаются в 5,2–30,7% случаев для ТУРП, 2,9–43,3% — для а-АБ и 13,6%–18,8% — для 5-АРИ. Для тактики активного наблюдения этот показатель равен 1,5% за счет прогрессирования ДГПЖ. Важно отметить, что для ТУРП риск смерти спустя 30–90 дней после лечения находится в пределах 0,5–3,31%.
При выборе консервативных методов отмечается 0,8% риск смерти для мужчин старше 67 лет. Кроме того, для ТУРП отмечается 0,68–1,4% риск полного недержания мочи. Риск развития эректильной дисфункции находится в пределах 3,3–34,8% для ТУРП, около 2% — у мужчин старше 67 лет ежегодно для активного наблюдения и а-АБ, причем роль самих препаратов этого ряда здесь не установлена, а также 2,5–5,3% вместе со снижением объема эякулята — для 5-АРИ. Потеря трудоспособности на несколько дней и более наблюдается в 25–99% случаев после ТУРП со средними сроками госпитализации 3–5 дней, а также в 4–11% — при приеме а-АБ. Для активного наблюдения и 5-АРИ это значение принимается как равное нулю (ДИ 90%) [8].
Профессор подчеркнул, что оперативное лечение ДГПЖ не всегда дает блестящие результаты. В частности, 21% пациентов полностью не удовлетворены результатами лечения, в 24% случаев наблюдается возникновение новых расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде, у 20% больных в отдаленном послеоперационном периоде развивается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей и, наконец, 41% больных не испытывают ощущения полного выздоровления после оперативного лечения [9].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, а-АБ могут быть предложены пациентам со средними и тяжелыми симптомами, а 5-АРИ — пациентам со средними и тяжелыми симптомами и увеличенной предстательной железой объемом более 40 см3. Отмечается, что применение последних может привести к предотвращению прогрессии заболевания в аспекте развития острой задержки мочеиспускания и необходимости оперативного вмешательства. Комбинированная терапия обоими классами препаратов может быть предложена больным со средними и тяжелыми симптомами, а также объемом предстательной железы более 40 мл, склонным к прогрессии заболевания. На сегодня в лечении ДГПЖ доминирует монотерапия а-АБ. К примеру, по данным специалистов из Южной Кореи, там этот метод назначается урологами в 60% случаев. На втором месте комбинированная терапия в 17%, а на третьем — монотерапия 5-АРИ в 11% [10].
а-АБ особенно эффективны:
Важно иметь в виду, что эффективность применения а-АБ оценивается не ранее, чем через четыре недели непрерывного приема. Необходимо предоставить пациенту выбор, разъяснив все преимущества и недостатки как консервативного, так и оперативного лечения.
Профессор привел результаты собственного исследования, в которое включались мужчины в возрасте 63–85 лет с диагнозом ДГПЖ (n = 60). Критериями включения были наличие симптомов по шкале IPSS более 8 баллов и длительность заболевания больше 6 месяцев; объем простаты более 60 мл, максимальная объемная скорость потока мочи более 5 мл/сек и менее 15 мл/сек, объем мочеиспускания от 100 до 350 мл; объем остаточной мочи менее 150 мл; ПСА сыворотки крови менее 4 нг/мл, а также наличие письменного согласия на участие в исследовании.
В основную группу (n = 30) вошли мужчины, получавшие тамсулозин (Фокусин) 0,4 мг + финастерид (Пенестер) 0,5 мг перорально один раз в сутки. Контрольная группа такой же численности находилась под активным наблюдением. Контроль производился на момент включения, а также через 6, 12 и 24 недели после начала исследования.
За время наблюдения ни у одного больного не было острой задержки мочеиспускания. Ретроградная эякуляция наблюдалось у троих больных и не заставила их отказаться от приема препаратов. При последнем контрольном обследовании показатели симптоматики по шкале IPSS составили от 8 до 16 баллов. Показатели качества жизни — от 2 до 4 баллов. Qmax — от 10,2 до 17,6 мл/с. У всех пациентов объем остаточной мочи снизился и составил от 30 до 60 мл. «Хорошая» и «очень хорошая» эффективность лечения субъективно отмечалась у 96,6% больных и объективно — у 93,3%.
Ранее в литературе отмечалось, что комбинация а-АБ и 5-АРИ снижает риск развития острой задержки мочеиспускания на 66%, что является немаловажным фактором [11]. Также отмечены снижение риска хирургического вмешательства и прогрессии ДГПЖ. Показано, что комбинированная терапия повышает эффективность лечения ДГПЖ у пациентов с объемом предстательной железы более 40 см3 [12]. Что касается эффективности препаратов 5-АРИ в терапии ДГПЖ, проспективное рандомизированное двойное слепое исследование EPICS сравнивало финастерид и дутастерид в течение 12 месяцев терапии в 138 центрах по всему миру. Согласно приведенным данным, 5-АРИ значительно уменьшают размер предстательной железы на 3-й и 12-й месяцы терапии. Исследователи сделали вывод о сопоставимой эффективности двух препаратов [13]. При этом для финастерида отмечалось меньшее количество осложнений в форме эректильной и эякуляторной дисфункции, снижения либидо, болезненности и увеличения грудных желез [14].
Отечественной группой исследователей рассматривалась клиническая роль гиперкинезов сфинктера уретры при лечении ДГПЖ. Отмечено, что при множестве высокоэффективных методов лечения в краткосрочном и долгосрочном периоде результаты часто оказываются неудовлетворительными. В 70,1% наблюдений обструктивная симптоматика сопровождается гипертонусом уретрального сфинктера, это объясняется анатомическими характеристиками узлов гиперплазии. В 14,5% случаев именно поражение уретрального сфинктера обуславливает неудовлетворительный эффект оперативного лечения ДГПЖ. Проведение фармакотерапии миорелаксантами центрального действия достоверно улучшает уродинамику нижних мочевых путей, сопровождаясь регрессией СНМП [15].
У 43% пациентов прогноз заболевания ДГПЖ ухудшает хроническое воспаление [13]. Особенно важны II и III типы простатита: хронический бактериальный и хронический небактериальный, сопровождающиеся синдромом хронической тазовой боли. При лечении антибиотиками препаратами первой линии являются фторхинолоны — в частности, левофлоксацин. Также в лечении применяются а-АБ, массаж предстательной железы и нестероидные противовоспалительные средства [16]. Некоторые формы хронического простатита связаны с первоначальным нарушением функции симпатической нервной системы и гиперактивностью альфаадренорецепторов. В частности, 74% урологов в США назначают а-АБ более чем в половине случаев хронического простатита. При этом у больных ХП-III клиническая эффективность всех известных а-АБ практически одинакова, а различаются они только профилем своей безопасности [17]. В случае невозможности дифференцировать простатит типа II и IIIA (при отсутствии микробиологических методов исследования секрета предстательной железы / эякулята) рекомендуется комбинированное назначение антибактериального препарата и а-АБ.
В частности, биодоступностью 100% при связи с белками плазмы 99% обладает а-АБ Фокусин (тамсулозин). Медленно высвобождаемая форма с приемом один раз в сутки обеспечивает хорошую комплаентность. Может применяться в сочетании с 5-АРИ, например Фокусин + Пенестер. Такой подход обеспечивает потенцирование эффекта, пролонгацию действия и, как следствие, повышение качества жизни пациента и снижение риска прогрессии заболевания.
Как заключил Валерий Викторович, терапия ДГПЖ и хронического простатита ставит перед урологом непростую задачу выбора комплексного лечения, направленного, с одной стороны, на возможно быстрое избавление пациента от имеющихся у него симптомов с нанесением наименьшего вреда организму в целом, а с другой — на определение комплекса мер, препятствующих возникновению прогрессирования болезни в будущем.
Источники:
Материал подготовила Ю.Г.Болдырева
Комментарии