Раснер П.И.
Д.м.н., руководитель клиники урологии, заместитель главного врача по урологии Клиники
«К+31», профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (г. Москва)
Лекцию о диагностике синдрома хронической тазовой боли представил руководитель клиники урологии «К+31», заместитель главного врача клиники по урологии, врач-уролог Павел Ильич Раснер.
Хроническая тазовая боль на сегодня остается одной из сложнейших диагностических и терапевтических головоломок [1, 2]. Разделяют тазовую боль, связанную со специфическими заболеваниями (инфекция, опухоли и т. д.), и состояния без явной патологии — синдром хронической тазовой боли (СХТБ). В большинстве случаев хронической тазовой боли отсутствует сохраняющееся повреждение тканей, воспаление или инфекция [3–5]. Тем не менее состояния, которые приводят к рецидивирующий травме, инфекции или длительному воспалению, в небольшом числе случаев могут вызвать хроническую тазовую боль. Например, в крупной когорте (у 10,5% пациентов) с острым бактериальным простатитом в последующем установлен диагноз ХТБ. По этой причине на ранних стадиях диагностики необходимо его исключить. После этого дальнейшее исследование причин редко приносит пользу и может оказывать отрицательное влияние. Необходимо исключить специфические заболевания, связанные с тазовой болью, которые могут быть вызваны бактериальной инфекцией, опухолями, приемом лекарственных препаратов (например, кета- мина), первичными анатомическими или функциональными расстройствами тазовых органов и нейрогенной дисфункцией.
Зачастую ХТБ сопровождается тревожностью и депрессией. Стресс следует оценивать в контексте боли и значения ее для пациента. Нередко психологические проблемы пациента становятся на пути эффективного лечения. Оценивать их выраженность можно по шкале UPOINT, предложенной J.C. Nickel в 2009 г. и состоящей из шести координат. Согласно мнению авторов, в клинической практике рекомендовано применять систему фенотипирования, называемую «гипотеза снежинки». Она предполагает, что не существует двух одинаковых пациентов так же, как и двух похожих снежинок, хотя в целом снежная масса может выглядеть большой и однородной [6]. Каждая из координат системы имеет собственное клиническое определение, связанное с конкретным механизмом появления или распространения симптомов, и ассоциирована с определенным видом терапии.
Координаты системы UPOINT:
Для выявления органической патологии у больных с ХТБ необходимо тщательное обследование:
При отсутствии патологии, способной вызывать интенсивные болевые ощущения, пациентке нужна консультация нескольких врачей: уролога, гинеколога, невролога, гастроэнтеролога, ортопеда, онколога, психолога и психиатра.
У мужчин достаточно распространен простатический болевой синдром (ПБС). Это боль в области предстательной железы (определяется при пальцевом ректальном исследовании) в отсутствие другой патологии нижних мочевых путей в течение минимум трех из шести прошедших месяцев. При диагностике необходимо исключить специфические заболевания, связанные с тазовой болью. Пациенты часто описывают боль в других областях таза, вне предстательной железы, включая промежность, прямую кишку, половой член, яички и живот [7].
На сегодня единая этиология ПБС неизвестна. Синдром сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными реакциями, а также симптомами, свидетельствующими о нарушении мочеиспускания и сексуальной функции. Боль при ПБС включает механизмы нейропластичности и нейропатической боли. Как правило, синдром оказывает выраженное влияние на качество жизни: депрессия и катастрофическое мышление приводят к усилению боли и более низкой адаптации к ней.
На сегодня в популяционных исследованиях показана высокая распространенность симптомов ПБС (более 2%). Алгоритм диагностики необходимо определять на индивидуальной основе. В частности, следует исключить специфические заболевания с аналогичными симптомами. Существуют достоверные инструменты оценки тяжести симптомов и фенотипических различий. Для первичного обследования и наблюдения следует использовать валидированные шкалы симптомов и качества жизни, например NIH-CPSI. Следует оценивать связанные с простатическим болевым синдромом отрицательные когнитивные, поведенческие, сексуальные или эмоциональные реакции, а также симптомы нарушенного мочеиспускания и сексуальную дисфункцию.
Другое распространенное явление — мочепузырный болевой синдром (МБС). Для него характерны боль, давление или дискомфорт в области мочевого пузыря, усиливающиеся при его наполнении, и не менее чем еще один симптом, например учащенное мочеиспускание в дневное и ночное время. Неприятные ощущения локализуются в надлонной области, иногда иррадиируя в пах, влагалище, прямую кишку или крестец. Ослабляются после мочеиспускания, но через некоторое время появляются вновь, усиливаются при приеме пищи или жидкости. При диагностике необходимо исключить заболевания, которые могут вызывать аналогичные симптомы, в том числе с помощью цистоскопии с гидродистензией и биопсией [8].
Этот синдром также не имеет единой этиологии, боль при нем не коррелирует с цистоскопической или гистологической картиной. В различных исследованиях показаны различные соотношения язвенной и неязвенной формы МБС. При цистоскопии и гистологическом исследовании можно подтвердить только МБС типа 3С. Характерно, что МБС развивается чаще, чем другие болевые синдромы. В популяционных исследованиях показана высокая распространенность его симптомов, оказывающих неблагоприятное влияние на качество жизни. Существуют достоверные инструменты оценки тяжести его симптомов и фенотипических различий.
Пациентам с МБС показана ригидная цистоскопия под анастезией с целью определения подтипа и исключения сопутствующих заболеваний. После исключения специфических заболеваний пациентам с характерными симптомами устанавливается диагноз МБС, согласно критериям Европейской ассоциации урологов, с определением подтипа и фенотипа. Необходимо систематически подходить к диагностике МБС, не связанного с заболеваниями мочевого пузыря. Также следует оценивать связанные с синдромом когнитивные, поведенческие, сексуальные и эмоциональные реакции. Для первичного обследования и наблюдения необходимо использовать валидированные шкалы симптомов и качества жизни.
Также часто не связана со специфической патологией боль в мошонке. В иннервации мошонки принимают участие подвздошно-паховый, бедренно-половой и срамной нервы. Любая патология или вмешательство в зоне отхождения или по ходу нервов могут привести к появлению боли [9]. Описаны две особые формы мошоночного болевого синдрома. Первая — поствазэктомический болевой синдром (2–20% случаев), при вазэктомии без скальпеля наблюдается реже [10]. Вторая — боль после пластики паховой грыжи. Почти во всех исследованиях частота мошоночной боли была значительно выше в группе лапароскопии по сравнению с открытой операцией [11].
В механизме возникновения мошоночной боли важную роль играют нервы семенного канатика. УЗИ органов мошонки не помогает в диагностике и лечении мошоночной боли.
Близость уретры и мочевого пузыря является основанием для утверждения, что формой МБС может являться уретральный болевой синдром [12]. Другой возможный механизм заключается в нейропатической гиперчувствительности после инфекции мочевых путей [13]. На сегодня остается неизученной связь уретрального болевого синдрома с гинекологической и акушерской патологией [14].
В диагностике и лечении уретрального болевого синдрома большую роль играют гинекологические аспекты:
Кроме того, важно учитывать в диагностике гастроинтестинальные аспекты, такие как хронический анальный болевой синдром, аноректальная боль и преходящая прокталгия.
Нельзя исключать повреждения у пациента периферических нервов, в основном срамного. При сборе анамнеза учитываются:
Поражение срамного нерва может сопровождаться генерализацией за счет присоединения симптоматики нижнего ягодичного нерва и промежностных ветвей заднего кожного нерва бедра.
Основным описываемым видом боли является «жжение», а также «давящие боли» и «электрические разряды». Другие возможные варианты:
В ходе физикального исследования проводится ряд мероприятий:
В ходе неврологического исследования может выполняться дифференциальная блокада срамного нерва, а также электрофизиологические исследования и динамическая МР-проктограмма.
Для диагностики функций тазового дна в клинической практике применяется классификация ICS. Гиперактивность мышц тазового дна зачастую связана с хронической тазовой, простатической, мочепузырной и вульварной болью. Она способна создавать афферентацию в центральной нервной системе, которая вызывает сенсибилизацию. На сегодня отсутствуют стандарты диагностики миофасциальных триггерных точек. Выявляется, однако, зависимость между локализацией триггерных точек и областью, в которой наблюдается боль. Как следствие, необходимо активно выявлять миофасциальные триггерные точки у пациентов с СХТБ.
Интенсивность боли определяется по опросникам, среди которых:
На сегодня отсутствуют доказательные данные о том, что стресс вызывает жалобы на тазовую боль или что множественные симптомы свидетельствует о выдуманном характере боли. В развитие тазовой боли свой вклад вносит сексуальное насилие, пережитое в настоящее время и в прошлом. Как следствие, необходимо оценивать психологический аспект в контексте боли.
В лабораторной диагностике ПБС применяется четырехстаканная проба для определения локализации бактерий. Характерны стерильная моча до массажа (вторая порция мочи), < 103 КОЕ уропатогенных бактерий в секрете предстательной железы и незначимое количество лейкоцитов или бактериальный рост в эякуляте. Двухстаканный или препостмассажный тест имеют ограниченную ценность в диагностике ПБС, поскольку 8% пациентов с подозрением на него определяется бактериальной рост в предстательной железе, что не отличается от показателей у бессимптомных мужчин [15].
При синдроме мочепузырной боли выполняются анализ мочи, посев на стерильность и цитологическое исследование мочи. Для исследования гинекологических аспектов ХТБ берутся мазки из влагалища и эндоцервикса.
В числе инвазивных методов при аноректальной боли выполняется аноректальная манометрия с анализом чувствительности (измерение давление / объем: баростат), а также гибкая ректосигмоидоскопия и колоноскопия. Лапароскопия у женщин может выполняться для исключения гинекологической патологии. Цистоскопия и биопсия мочевого пузыря проводятся для визуализации язв Гуннера и петехиального кровотечения при гидродистензии. Биопсия позволяет установить или подтвердить клинический диагноз язвенной или неязвенной формы интерстициального цистита.
Источники:
Комментарии