Ергаков Д.В.
К.м.н., доцент кафедры урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ (г. Москва)
В ходе IV научно-практической конференции «Лопатинские чтения» к.м.н., доцент кафедры урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ Дмитрий Валентинович Ергаков рассказал о механизмах развития и способах лечения дизурии у пациентов после выполнения трансуретральной резекции простаты (ТУРП).
Как
напомнил Дмитрий Валентинович, после хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) не все пациенты, страдавшие симптомами нижних мочевых путей (СНМП), а
лишь порядка 70% отмечают их исчезновение [1]. Наиболее часто сохраняется болезненное мочеиспускание, вялая струя мочи в сочетании с небольшим объемом микций и позывами на мочеиспускание, а также частое мочеиспускание в сочетание с ночной поллакиурией.
К причинам возникновения симптомов после трансуретральной резекции простаты относят инфравезикальную обструкцию, гипотонию и нестабильность детрузора, а также их сочетание, спазм наружного сфинктера и недержание мочи [1-3].
В процессе диагностики СНМП после ТУРП выполняются:
При этом, как подчеркнул доктор, на ранних сроках после операции проведение комплексного уродинамического исследования может быть затруднено из-за выраженной болезненности или затруднения при проведении уретрального катетера.
Дмитрий Валентинович привел типичный сценарий, при котором до операции объем простаты составляет 50 куб. см, IPSS = 25, Qmax – 8 мл/сек, а остаточный объем мочи – 60 мл. После операции IPSS = 18, Qmax – 10 мл/сек, остаточная моча – 50 мл, обычно не превышает клинически значимого количества. Объем простаты может быть разным. Низкая скорость мочеиспускания зачастую сохраняется.
Важными показателями нерадикального вмешательства являются соотношение объема удаленной ткани к объему переходной зоны более 0,6 и соотношение объема удаленной ткани к объему всей простаты более 0,35 [4]. В этом случае можно считать, что операция носила нерадикальный характер.
Как подчеркнул Дмитрий Валентинович, сохраняющаяся после операции ИВО может считаться прямой неудачей вмешательства. Причинами ее на первой неделе после операции могут быть неотмытые сгустки, неудаленные крупные фрагменты ткани, гипотония детрузора и отек простаты. На второй неделе и в первый месяц – послеоперационный простатит и гипотония детрузора. В первые три месяца – хирургические дефекты операции, флотирующие ткани и «бутылочное горлышко». На сроках более трех месяцев – меатостеноз, стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, а также ложный рецидив аденомы простаты. В число других хирургических причин входят так называемая вентральная средняя доля, «мочевая дорожка» – псевдо ТУРП, а также длинный простатический отдел уретры и недостижимый край железы.
В 2002 г. коллективом урологов при участии Дмитрия Валентиновича было выполнено исследование применения а1-адреноблокаторов в послеоперационном периоде у пациентов после хирургического лечения ДГПЖ и отмечена их эффективность [5]. Сейчас это является рутинной клинической практикой.
Прогностическими критериями прогрессии симптомов являются возраст пациента старше 50 лет, уровень ПСА выше 1,5 нг/мл, объем простаты более 30 см3, IPSS более 8, а также снижение Qmax менее 10,4 мл/сек.
В ряде случаев можно также использовать монотерапию 5-АРИ – в частности после применения вапоризирующих методик, а также эмболизации и использования спиралей, что, впрочем, сегодня почти не практикуется. Зачастую это позволяет как минимум отсрочить необходимость в повторной ТУРП.
Дмитрий Валентинович привел также второй типичный сценарий, когда выполненная операция приводит к учащению позывов, развитию дизурии и ночной поллакиурии. При этом обычно отмечается хорошая скорость мочеиспускания.
В такой ситуации, как правило, назначается антибактериальная терапия. В этом случае важен правильный выбор препарата и длительности его приема. Проводится топическая диагностика воспалительного процесса с выявлением осложняющих факторов.
Этиологически острый бактериальный простатит связан с инфекцией нижних мочевых путей либо с генерализованным сепсисом. При этом хронический бактериальной простатит ассоциируется с возвратной инфекцией нижних мочевых путей вторично к фокусированным очагам инфекции в простате. Наблюдается персистенция симптомов выше трех месяцев. Важно, что только в 10–15 случаев простатита выделяется возбудитель [6]. В числе установленных возбудителей бактериального простатита выделяются E.Coli, Klebsiellaspp., Proteusspp., Enterobacterspp. и Pseudomonasspp. В числе вероятных – Enterococcusfaecalis, а среди возможных – C.trachomatis,U.urealyticum, стафилококки, коринобактерии и микоплазмы [7]. При этом Дмитрий Валентинович подчеркнул, что плохие результаты анализа мочи после операции очень часто бывают ложными – в частности, из-за того, что моча смешивается с раневым содержимым. Длительная антибактериальная терапия в таких условиях закономерно ведет к развитию антибиотикорезистентности. Также на выбор антибиотика при бактериальном простатите влияют внутритканевая фармакокинетика, полиэтиологичность заболевания и наличие биопленок. Критериями выбора являются оригинальность, хорошая переносимость и биодоступность, высокая эффективность препарата, а также наличие парентеральной и пероральной форм [8]. Как правило, в клинической практике применяются фторхинолоны, тетрациклины, макролиды и триметоприм. При этом в действующих рекомендациях Европейской ассоциации урологов подчеркивается, что если в течение предшествующего г. пациент получал фторхинолоны, то повторно они не назначаются.
Важным фактором персистирования инфекции являются биопленки – скопления, формируемые бактериями в протоках простаты, защитный механизм, который позволяет им персистировать в железе даже при лечении антибиотиками. Препараты с трудом проникают внутрь биопленок, причем внутри них отмечается наличие метаболически неактивных бактерий. Также характерно уменьшение мембранной поверхности клеток [9]. В такой ситуации, если фторхинолоны выпадают из списка опций, встает вопрос о том, что же еще можно назначить. Одной из опций в этом случае являются цефалоспорины.
Как рассказал Дмитрий Валентинович, нельзя списывать со счетов гиперактивность мочевого пузыря, которая может присутствовать у пациента до операции. Характерные признаки – мочеиспускания более 8 раз в день, наличие более 1–2 мочеиспусканий за ночь, а также наличие ургентности – внезапных непреодолимых, трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию. При этом даже небольшая, порядка 5 мм, протрузия в некоторых случаях может мимикрировать под гиперактивность мочевого пузыря, и в таких случаях ситуация легко решается хирургически.
Дмитрий Валентинович подчеркнул, что у большинства мужчин наблюдается комбинация симптомов накопления и опорожнения. Как следствие, подход к лечению должен быть комплексным [10]. В заключение он отметил, что понимание развития механизмов дизурии после выполнения ТУРП позволяет в большинстве случаев подобрать для пациента оптимальный режим терапии.
Источники:
Материал подготовила Асланова Ю.Г.
Выступление можно посмотреть тут
Комментарии