М.И. Коган
Д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ; заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии) ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России; (Ростов-на-Дону)
Обязательно кто-нибудь из моих коллег подумает: ну вот еще выдумка – острый пиелонефрит (ОП) и за- гадка. Какая загадка? И кое-кто из читателей будет прав. Они скажут, что ОП – довольно хорошо изученное воспалительное заболевание почек инфекционной природы, имеющее свою этиологию, патогенез, симптоматологию, диагностику и лечение. И это будет верно! Но отчасти.
Никогда не будет ясно абсолютно все о каком-либо заболевании. В какие-то отрезки времени исследователи совершают рывки, прорывы в знаниях о той или иной болезни, но вдруг оказывается, что и она,
сама болезнь, изменилась. Заболевания эволюционируют вместе с нами, людьми. Потребность понимать изменения в симптомах, причинах, механизмах болезни всегда существовала, существует и будет существовать в дальнейшем. Лучшим примером, иллюстрирующим эту мысль, является текущая пандемия COVID-19, когда за два года ее развития весь мир столкнулся с небывалой скоростью мутаций вирусов, различиями в их контагиозности и вирулентности.
Но давайте вернемся к острому пиелонефриту. Что я имел в виду, когда написал, что он, ОП, нам ясен лишь отчасти? Для того, чтобы в этом разобраться, давайте, коллеги, вернемся мыслями в 60–70-е годы XX века. Кто-то подумает: а зачем так далеко назад? И в самом деле – зачем? А дело в том, что идея и практика того времени определила многое в судьбах пациентов и врачей на многие десятилетия вперед и продолжает определять до сих пор.
Итак, вернусь в прошлое…
В 1971 году после интернатуры по хирургии я был принят на работу в должности дежурного уролога урологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону. Отделение было единственным в городе, 90 коек с круглосуточной работой все 365 дней в году с оказанием также и плановой помощи. На базе отделения работала кафедра урологии во главе с профессором Виктором Васильевичем Красулиным. Меня учили медицине, урологии, а также умению уважать пациентов и коллег, понимать приказы и распоряжения руководителей. Наступает 1974 год, и вдруг новация: острый пиелонефрит объявляется заболеванием не только терапевтическим, но и хирургическим. В неотложном порядке ставится задача дифференцировать острый серозный и острый гнойный пиелонефриты, своевременно выявлять сепсис, бактериотоксический шок. Всем пациентам с диагнозом ОП во время дежурства необходимо немедленно производить обзорную и экскреторную урографию с сергозином или кардиотрастом. Наличие обструкции мочеточника – показание к немедленной катетеризации мочеточниковым катетером. Что такое стенты и ЧПНС мы тогда не знали! Если мочеточниковый катетер не проходит зону обструкции – это показание к срочной открытой пиело- или нефростомии. А если терапия в течение трех суток острого пиелонефрита не приносит успеха, т. е. нет снижения лихорадки, уменьшения токсического синдрома, почечной боли, то в срочном порядке необходимы люмботомия, нефролиз, декапсуляция почки, иссечение капсулы, вскрытие апостем, крестообразное рассечение карбункулов.
Во второй половине 1974 года были произведены 4 эксплорации почки по поводу ее гнойного поражения, в 1975 году их было более 20, а затем их количество год от года составляло от 60 до 80. Помимо этого выполнялись и нефрэктомии в случаях тотальной гнойной деструкции в количестве 15–20 в год.
В чем же была особенность так называемых, как теперь принято говорить, органосохраняющих операций при ОП? Исходное состояние больных перед операцией всегда было тяжелое или даже крайне тяжелое. Гиперпирексия, часто нестабильная гемодинамика, высокая тахикардия, почечная и/или печеночная недостаточность, признаки сепсиса, бактериотоксического шока. Особенно тяжелы были больные с сахарным диабетом, единственно функционирующей почкой, артериальной гипертензией, а также беременные.
Операция требовала широкого поясничного доступа типа Федорова, т. е. поперечной люмботомии. Иногда – доступа Бергмана-Израэля. Разрез передней брюшной стенки занимал не менее 30 минут, кровоточащие сосуды надо было пережать зажимами, перевязать или прошить, в качестве шовного материала использовались кетгут, капрон, шелк. Вход в забрюшинное пространство не всегда был прост, отечная, кровоточащая паранефральная клетчатка, местами плотная, гнойно-инфильтративная, порой трудно отделяемая от капсулы почки. После нефролиза предстояло по наружному краю почки рассечь капсулу по всему ее длиннику, затем захватить края капсулы зажимами и снять ее с поверхности почки. И тут обнажались мелкие гнойнички (апостемы), либо одиночные/множественные карбункулы, либо и то, и другое. Почечная поверхность всегда при этом кровоточила, причем не редко обильно. Надо было вскрыть скальпелем мелкие абсцессы, а их порой было десятки, и крестообразно – карбункулы. В процессе этого кровотечение могло усиливаться. Лоханочный или нефростомический дренаж также мог усилить кровоточивость тканей. Дренажные трубки тех времен – красные резиновые, лишь только в конце 70-х и начале 80-х гг. появились ПВХ-трубки от систем переливания крови. В забрюшинную рану около почки устанавливали 2–3 дренажных трубки, резиново-марлевые тампоны. Конечно, гной, ткань карбункулов брали на бактериологическое исследование, гистологию. Рану передней брюшной стенки и поясницы ушивали.
Операции производились и в ночное, и дневное время. Бригада из двух врачей обязана была владеть полным объемом вмешательства при ОП. Далеко не всегда эти операции проходили быстро: они могли затянуться до 2,5–3 часов и более. Особенно трудным было решиться врачу на эту операцию. Ведь очень не хотелось сделать ее при якобы серозном пиелонефрите. А если вдруг врач не находил апостем или карбункулов, то начинали мучать угрызения совести, что поторопился с операцией, не все взвесил. Каждая утренняя сдача дежурства была для ответственного дежурного врача серьезным испытанием на профессионализм. Дежурство всегда принимали профессор и заведующий урологическим отделением, кандидат медицинских наук Левин Эрвин Георгиевич.
«Разборки» могли затянуться на 30–40 минут, т. к. в те 70-е годы за сутки госпитализировалось до 10–12, иногда до 15 человек. Стремление сдать дежурство без замечаний жило в каждом из наших врачей, а через день, два или максимум три снова предстояло суточное дежурство. Большинство коллег работало на 1,5 ставки, а это 10 дежурств. Выпадало летом и по 12–13 дежурств в месяц. Помимо ОП в неотложном порядке оперировали и камни почек и мочеточников, аденому предстательной железы, травмы и т. д. Но операции по поводу ОП считались самыми тревожными для врача и самыми небезопасными для больного.
Послеоперационный период представлял собой не меньшие проблемы. Спектр антибиотиков: натриевая и калиевая соли пенициллина, стрептомицин. Их назначали каждому пациенту. Из антибактериальных препаратов: per os уросульфан, этазол. Инфузионная терапия: 0,9%-ный физиологический раствор, раствор Рингера, гемодез, полиглюкин. Часто переливали кровь, желатин. Уход за ранами требовал участия врача: происходили нагноение ран, задержка отделяемого, расхождение ран, большие раневые каналы после удаления марлевых тампонов.
Большинство больных после операции находилось в более тяжелом состоянии, чем до операции, на протяжении 3–5 суток. Больные с трудом поворачивались в постели на бок, у них была тяжелая интоксикация, слабость. Перевязки часто делались в палатах. Больные в течение нескольких суток нуждались в наркотических анальгетиках (морфине, омнопоне, промедоле). Далеко не всегда существовала возможность разделить в палатах «гнойных» и «чистых» больных. Госпитализм, бесспорно, был и процветал, но в этом мало что мы все тогда понимали. Больные продолжали лечиться после операции около 20–25 дней, а некоторые и до трех месяцев. К началу 80-х годов появился хирургический опыт у дежурных врачей. Экскреторная урография с 3-атомными контрастными веществами стала более надежным способом в диагностике обструкций верхних мочевых путей. Появились более эффективные антибиотики и антибактериальные препараты, инфузионные средства. Но потоки больных с ОП не ослабевали, а количество операций по поводу гнойных деструкций почек не уменьшалось на протяжении 80-х годов. И, конечно, самой ужасной во всей этой истории была летальность, иногда – интраоперационная, но, как правило, послеоперационная. Прогрессирующий гнойный процесс в забрюшинном пространстве, сепсис, полиорганная недостаточность были основными причинами летальных исходов.
Приведу короткую статистику: 1985–1989 гг. – оперировано 329 больных с ОП, в 65,7 % случаев ОП – обструктивный, в 15,8 % (52 женщины) – гестационный. Гистологически: апостематоз – 8,2 % наблюдений, карбункулы – 59,0 %, апостемы+карбункулы – 32,8 % случаев. В первые сутки госпитализации оперировано 39,0 % больных, на 2–3 сутки – 43 %, остальные – позднее. Нефрэктомия произведена 14,6 % больных, в других случаях (85,4 %) – органосохранение. Послеоперационная летальность – 12,9 %, а при бактериотоксическом шоке – 14,7 %.
В 1985 году мне было поручено возглавить курс урологии ФПК на базе урологического отделения БСМП, и я, по сути, стал делить ответственность за лечебную работу отделения с его заведующим Э. Г. Левиным, моим клиническим учителем, у которого я проработал до этого в отделении 14 лет. Это было психологически непросто, но я продолжал учиться у опытного Эрвина Георгиевича и урологии, и культуре общения.
1986–1987 гг. протекали напряженно в связи с завершением работы над докторской диссертацией, ее апробациями в НИИ урологии МЗ РСФСР и защитой в ноябре 1987 года.
Однако сразу после защиты я стал задумываться над тем, как подойти к изучению терапии и хирургии ОП с тем, чтобы понять, верно ли понимается мною проблема в целом, нет ли каких-либо заблуждений. Прежде всего: какова достоверность знаний о сути болезни, каковы критерии истинности понимания природы болезни, ее течения, каковы источники тех знаний, что управляют нашей тактикой ведения больных. С чего-то надо было начать. Надо было найти единомышленников, и тут мои мысли получили отклик со стороны реанимационной службы БСМП.
Почему реанимационной? Да потому что наиболее тяжелых больных после операций вели реаниматологи. С ними мы ежедневно и многократно обсуждали ведение больных, объемы терапии, а в ряде случаев – необходимость выполнения вторичных нефрэктомий, проводимых после первичной декапсуляции.
Прежде всего необходимо было точно понять, почему после операции состояние больных становилось более тяжелым, а для этого требовались нестандартные для того времени подходы.
С молодым доктором Ушаковой Натальей Дмитриевной, ныне доктором медицинских наук, профессором, ведущим научным сотрудником Ростовского национального онкологического центра, было запланировано кандидатское исследование «Экстракорпоральные методы лечения в комплексной терапии острого гнойного пиелонефрита». Первым делом были крайне щепетильно изучены не только клинические параметры эндотоксикоза, но и широкий спектр его лабораторных признаков в соответствии с научными возможностями того времени (лейкоцитарные индексы интоксикации – ЛИИ, среднемолекулярные полипептиды крови и мочи из оперированной и контрлатеральной почек, β2-макроглобулины крови и мочи из обеих почек).
В итоге удалось достоверно установить, что в первые сутки после операции ЛИИ превышает норму в 9 раз и достоверно выше, нежели до операции, также оказываются выше уровни среднемолекулярных пептидов в крови – в 3 раза, в моче – в 3,5 раза, β2-МГ крови – в 7 раз, β2-МГ мочи – в 8 раз. Причем при сравнении проб мочи из оперированной и контрлатеральной почек было выявлено резкое угнетение и клубочковой, и канальцевых функций как оперированной, так и якобы благополучной «другой» почки. Естественно, в большей мере были поражены функции гнойной почки. Как оказалось, к 5–7 суткам после операции не происходило достоверного снижения показателей эндотоксикоза, а некоторые показатели даже возрастали. И только к 10–14 суткам эндотоксикоз становился достоверно менее значимым. При этом нами была отмечена высокая корреляция клинических и лабораторных показателей в течение послеоперационного периода. К концу двух недель после операции ни в одном случае не было выявлено нормализации критериев, характеризующих токсический синдром.
Совершенно естественным образом надо было искать новые возможности для послеоперационной терапии больных. Выход нашелся во внедрении в практику методик экстракорпоральной детоксикации (ЭД): гемосорбции, плазмафереза и т. д. Особенно эффективными оказались эти подходы в лечении наиболее тяжелых больных с бактериотоксическим шоком, полиорганной недостаточностью, тяжелой коморбидностью. Применение ЭД уже в первые сутки после операции показало более быструю динамику восстановления клинических и лабораторных показателей важнейших функций почек, печени, сердца. Благодаря ЭД удалось снизить летальность с 12,9 % до 4,2 %, в том числе и при бактериальном шоке с 14,7 до 4,0 %, уменьшить количество вторичных нефрэктомий с 5,8 % до 1,0 %.
Успех, безусловно, был, но летальность не была ликвидирована. Период пребывания пациентов в реанимации можно было охарактеризовать как период борьбы за выживание больных. Требовались невероятные ежедневные усилия по медикаментозному лечению.
К началу 90-х годов (1990–1992 гг.) стали появляться новые антибиотики (фторхинолоны, цефалоспорины). В 1990 году в БСМП нами была запущена первая в Ростове-на-Дону и на всем юге РСФСР рентген-операционная, удалось освоить ЧПНС под рентген-контролем. В 1991 году в практику была ваедена срочная уретероскопия, в 1992 году появился первый скромный ультразвуковой аппарат, а в 1993 году – самый продвинутый, компании Брюль и Кьер (модель 3535).
Стали меняться наши диагностические и лечебные возможности, но ОП продолжал бушевать. На одной из ростовских конференций в марте 1993 году было заявлено, что Ростовская область, наряду с некоторыми другими, поражена эпидемией гнойного пиелонефрита. Среди больных были и беременные. Не хочу здесь приводить авторство этих слов, тем более что автор был причастен к «научному» обоснованию тотальной хирургии гнойного пиелонефрита. Я к этому времени уже не только думал иначе, но еще в 1991–1992 гг. начал воплощать свое видение ОП в реальную практику БСМП. Предстояло отказаться от хирургии ОП в виде декапсуляций, рассечения карбункулов. Многочисленные дискуссии с моими коллегами по кафедре и урологическому отделению об изменении подхода к лечению гнойного пиелонефрита, поддержка заведующего отделением, мудрого Э. Г. Левина, постепенно стали давать результат. Буквально ежедневно и круглосуточно по каждому больному вели мониторинг клинических и лабораторных показателей токсического синдрома. Решения принимали коллегиально, в каких-то наиболее тревожных ситуациях – консилиумом. 1991–1993 гг. стали периодом назревающего перелома. Летом 1993 года я провел совещание с главным урологом области Сергеем Анатольевичем Лебедевым и с сотрудниками областной больницы. Взвесили все «за» и «против», после чего С. А. Лебедев поддержал меня. Больных с ОП перестали оперировать в центральных районных больницах – санитарной авиацией их транспортировали в областную больницу, где постепенно сокращали хирургию и наращивали опыт интенсивной терапии. С 1994 года органосохраняющие операции типа декапсуляция, иссечение карбункулов в г. Ростове-на-Дону и области уже не производились. Остались нефрэктомии у наиболее тяжелой группы больных, дренирующие операции при сформировавшихся абсцессах почек и паранефрия. Конечно, наиболее социально тревожной группой больных по-прежнему являлись беременные женщины с острым пиелонефритом. Постоянный контроль руководства больницы, с одной стороны, помогал нам, а с другой – поддерживал у меня и у моих коллег-урологов и реаниматологов постоянный стресс. Мне иногда приходилось многие часы проводить в реанимации. Постепенно и наши руководители свыклись с консервативной тактикой. Хотя порой бывали и острые «разборки», столкновения мнений, в том числе в горздравотделе. Но надо отдать должное всем: никто не хотел вернуться в 70-80-е годы. Никто не хотел смертей беременных, плодоразрушающих операций, преждевременных родов. Всех тревожило только то, что мы делали не так, как написано в книгах. И как бы чего не случилось! Конечно, случиться что-то могло, но мы все вместе создавали систему ради ликвидации послеоперационной летальности, ради более быстрого выхода больных из шока, сепсиса, полиорганной недостаточности.
По понятным соображениям я нигде и никогда в России в те времена и позднее не сообщал и не писал об этом. Кто бы меня вообще тогда захотел слушать и понять? Но научные исследования по ОП я продолжал. Н. Д. Ушакова успешно защитила свою кандидатскую диссертацию в 1991 году. В паре с ней работал и перенял опыт Беляевский Сергей Александрович, выполнивший кандидатскую диссертацию «Гипербарическая оксигенация и гемосорбция в комплексной интенсивной терапии острого гнойного пиелонефрита» (1995), основанную на лечении 112 больных в 1989–1993 гг. и показавшую ликвидацию послеоперационной летальности при сочетанном применении ГБО и гемосорбции с первых суток после операции. Эта работа убедила меня в том, что раз ГБО и гемосорбция могут минимизировать риски летальности или даже предупредить их, то это был еще один аргумент в пользу того, что без операции эти методы надежно справятся с эндотоксикозом.
Мне вообще была непонятна необходимость декапсуляции почки, вскрытия апостем и карбункулов. Возражения звучали так: ubi pus, ibi evacuum. Я говорил, это так, но… гной ведь надо удалять из тела наружу, а мы его фактически выпускаем не наружу, а в забрюшинное пространство, в то время как жировые футляры — это огромная площадка для всасывания гноя и бактерий. Некоторые «сорвиголовы» в стране даже налаживали промывную систему в забрюшинном пространстве, не понимая совсем, что тем самым только усиливают токсический синдром.
Я говорил, что бактериемия при ОП есть всегда, просто мы не можем ее выявить в большинстве случаев, а раз она есть, то и в других органах и тканях развиваются инфекционно-воспалительные очаги, но мы же их не вскрываем. И вообще, почему не вскрывают круп в легких, инфильтраты в печени и т. д. Зато почки мы «обдираем как липку». Зачем? Мне эта хирургия представлялась необоснованной, но всюду в стране ее делали. Надо было продолжать искать научные подходы, чтобы разобраться в том, что меня беспокоило.
Одновременно с реаниматологами разработку ОП вели мои молодые коллеги-урологи – Кравцова Татьяна Ярославовна и Павлов Сергей Валентинович. В диссертации Татьяны Ярославовны «Особенности острого пиелонефрита у больных сахарным диабетом» (1994) было убедительно показано, что летальность после нефрэктомии (29,4 %) достоверно меньше, чем после органосохраняющих операций (39,5 %), и также достоверно меньше послеоперационных осложнений: нагноение раны (23,5 % vs. 57,9 %), почечная недостаточность (17,6 % vs. 39,5 %), пневмонии (17,6 % vs. 21,0 %). Впервые в эксперименте с моделированием сахарного диабета, а также при изучении почек, удаленных у больных, было показано, что наибольшая гнойная деструкция развивается в зонах диабетической нефропатии, которая носит мозаичный характер. Весьма важным результатом исследования оказалось выявление поражения фагоцитарного компонента врожденного иммунитета у больных сахарным диабетом. Тяжесть лейкоцитарной дисфункции коррелировала с тяжестью гнойно-некротических поражений почки, что позволяло отслеживать динамику течения процесса в почках.
На оценке лейкоцитарных функций была построена и работа С. В. Павлова
«Ферментная диагностика острого пиелонефрита» (1996). Анализ ферментемии и ферментурии привел к пониманию того, что при клинически одностороннем остром пиелонефрите всегда имеет место угнетение канальцевой и клубочковой структур обеих почек. Даже при легком течении ОП канальцевые функции обеих почек не восстанавливаются в течение 2 недель болезни, а при тяжелом гнойно-деструктивном процессе канальцевые и клубочковые функции только с 21 суток начинают демонстрировать положительную динамику в сторону нормализации. Мы считали важным проводить дифференциацию легкого и тяжелого течения ОП с точки зрения прогнозирования процесса. Оказалось, что нет четкой корреляции между тяжестью воспалительных изменений в почках и степенью выраженности эндотоксического синдрома. Так, яркая клиническая картина воспаления может развиться как при грубой воспалительной деструкции в почке, так и при относительно нетяжелых воспалительных изменениях в паренхиме почки. Оценить динамику течения ОП уже в первые трое суток болезни возможно путем определения в плазме крови лактатдегидрогеназы. Ее уровень позволяет судить о благоприятном или негативном течении ОП.
Исследование С. В. Павлова поставило жирную точку в моем понимании на тот момент клинической патофизиологии ОП.
(многонедельным) и требует мониторинга после завершения госпитального этапа лечения с целью выявления случаев остаточных последствий, неизлеченности, особенно у тех больных, которые перенесли острую почечную недостаточность.
Итак, на мой взгляд, краеугольным камнем в проблеме ОП явилось ошибочное классификационное разделение ОП на «серозный» и «гнойный» характер инфекционного воспаления в почке.
Эта точка зрения в те не очень далекие времена и привела к формированию лечебной тактики ведения больных с ОП:
Так все же: откуда взялось представление о так называемом «серозном» ОП?
Во-первых, если мы полагаем, что основными возбудителями ОП являются бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.) и некоторые стафилококки, то они, как хорошо известно, изначально вызывают гнойное, а не серозное воспаление. И это абсолютно так! Первое и очень глубокое заблуждение.
Во-вторых, я взял учебник «Патологическая анатомия» под ред. А. И. Струкова (1967), где на стр. 147 дано подробное описание серозного воспаления, которое представляет собой экссудат с содержанием 3–5 % белка. Его причины:
Как указано было в учебнике, локализация серозного воспаления имеет место в серозных полостях (брюшная и загрудинная полости, полости перикарда, суставов) и мозговых оболочках. В почках серозное воспаление наблюдается только лишь в просвете капсул Шумлянского-Боумена. Исход серозного воспаления обычно благоприятный, в почках иногда может развиться бесклеточный фиброз.
Хочу спросить моих читателей: как эти базовые представления о серозном воспалении соотносятся со знаниями о патоморфологии острого пиелонефрита того времени и нынешнего?
Да, никак! Просто никак! Причем тут ОП и капсула Шумлянского-Боумена? В современном учебнике «Патологическая анатомия» (2019) А. И. Струкова и В. В. Серова полностью подтверждается информация, опубликованная в учебнике 1967 года. Указывается, что серозный экссудат беден клеточными элементами, в том числе нейтрофилами.
Таким образом, истины, что изложены мною выше, абсолютно противоречат измышлению, что такое «серозный пиелонефрит», которое до сих пор сохраняется в отечественной урологии.
Я прочитал немало книг того времени и когда учился урологии и вновь посмотрел их сейчас. Это книги:
Во всех этих изданиях упоминаются острый «серозный» и «гнойный» пиелонефриты. Кстати, эти представления мною найдены в отечественной и мировой литературе еще в 30-х годах XX века. Я не докопался до их истоков, просто не ставил такую задачу. Какая разница для сегодняшнего дня кто сказал «мяу»?! Но все же, почему эти заблуждения были с легкостью репродуцированы
в классификациях А. Я. Пытеля (1969), II Московского Мед. Института (1972), Н. А. Лопаткина (1982), для меня остается загадкой.
На мой взгляд, более тяжелым бременем обернулась для отечественной урологии и в целом для здравоохранения СССР, а впоследствии и России, реализация концепции оперативного лечения апостематоза и карбункулов почек. Должен сказать, что ничего подобного мне не встречалось ни в европейских странах, ни в США. Никто из урологов множества зарубежных стран никогда и ничего не мог сказать мне о хирургии карбункулов и апостем почек.
Время бежит для всех нас своим чередом неумолимо, отворачивая меня от собственных научных задач 80-90-х гг. прошлого века. Однако память побудила меня написать об этом, ведь эта хирургия в моей стране не ушла в историю, она продолжается. Книги, учебники, якобы «научные» статьи вчера и сегодня пестрят ошибками недалекого прошлого. А мне хочется, чтобы эти ошибки ушли в небытие. Нам всем надо встряхнуться и заявить: наше настоящее и будущее должно строиться на доказательной медицине. И только так, а не иначе!
Комментарии