Спивак Л.Г.
Д.м.н., профессор Института урологии и репродуктивного здоровья Сеченовского университета, специалист по проведению клинических исследований лекарственных препаратов (г. Москва)
Лечение дизурических расстройств в последние годы претерпевает значительные изменения в подходах и принципах. Об эволюции лечения дизурических расстройств в программе «Час с ведущим урологом» рассказал профессор Института урологии и репродуктивного здоровья Сеченовского университета, специалист по проведению клинических исследований лекарственных препаратов, доктор медицинских наук, профессор Леонид Григорьевич Спивак.
Дизурия – это целый комплекс симптомов, к которому относятся поллакиурия – учащенное мочеиспускание; олигоурия – редкое мочеиспускание; странгурия – затрудненное мочеиспускание; никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным; недержание мочи – непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря без возникновения позывов к мочеиспусканию (подразделяется на истинное и ложное), неудержание – непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря в результате возникновения императивного, неудержимого позыва на мочеиспускание; ишурия – задержка мочеиспускания.
Дизурия – это то, чего не должно быть на современном уровне оказания урологической помощи.
На долю пациентов, обращающихся к врачу по поводу дизурии, приходится от 5 до 15%. Распространенность дизурии среди женщин при этом порядка 25%.
Она чаще встречается у женщин от 25 до 54 лет и у тех, кто сексуально активен. У мужчин диагностируется значительно реже [1].
Отмечается множество различных возможных причин возникновения дизурии [2–4]:
Важно, что врачебные вмешательства также могут быть причиной дискомфортных ощущений, боли и развития дизурии у больных.
Раздражение сенсорных нервных окончаний в уротелии и подслизистом слое мочевого пузыря производится различными факторами физического и химического характера [3]:
Объем обследований пациентов с дизурией
Минимальное обследование пациента с дизурией включает в себя лабораторную диагностику: общий анализ мочи, клинический анализ крови, азот мочевины в крови и креатинин.
В схему расширенного обследования входят уретроскопия, цистоскопия, посев на бактерии, биопсия, УЗИ для исключения органических поражений, рентгенография, КТ или МРТ для исключения органических поражений.
При этом УЗИ представляет собой первичное исследование с измерением остаточного объема мочевого пузыря, которое помогает оценить доброкачественную гиперплазию предстательной железы. Исследование производится при рецидивирующих инфекциях мочевых путей, осложненном пиелонефрите или гематурии. Рентгенография брюшной полости (почки, мочеточники, мочевой пузырь) наиболее полезна при известной мочекаменной болезни. КТ-урография производится для оценки гематурии, рецидивов ИМП и осложненного пиелонефрита. КТ брюшной полости и таза без контрастного вещества выполняется при подозрении на мочекаменную болезнь, если данных УЗИ недостаточно. Цистоскопия выполняется при нарушении мочеиспускания, гематурии, рецидивирующих ИМП, подозрении на дивертикул уретры, рак мочевого пузыря или интерстициальный цистит. Внутривенная урография полезна для оценки гематурии, если КТ-урография не может быть проведена [2].
В число принципов терапии дизурии входит этиотропное лечение основного заболевания. В частности, антибактериальная, противогрибковая, противовирусная терапия при вульвите, уретрите и воспалительных заболеваниях мочеполовых органов; хирургическое, лучевое лечение, химио- и гормонотерапия при доброкачественных и злокачественных опухолях половых органов, нарушающих уродинамику; хирургическое лечение опущения и выпадения половых органов и недержания мочи (уретро- и цистопластика, пластика промежности с целью восстановления механизма трансмиссии и пр.).
Также применяется патогенетическое лечение: заместительная гормонотерапия при дистрофических процессах в тканях вульвы, атрофическом цистоуретрите в постменопаузе, терапия эстрогенами при вульвите, уретрите и синехиях вульвы в детском возрасте; применение препаратов с антихолинергической активностью (оксибутинин, флавоксат, толтеродин, а также альфа-адреномиметиков при недержании мочи); назначение препаратов, повышающих тонус мочевого пузыря при его гипотонии, например в послеоперационном и после- родовом периодах (прозерин); слинговые операции, операция TVT при недержании мочи.
Невозможно представить современный уровень терапии пациентов с дизурией без симптоматического лечения. В практике уролога широко используются препараты с местно-анестезирующим действием при уретрите, цистите, после эндоскопических вмешательств на нижних мочевых путях; а-адреноблокаторы, антихолинергические препараты и нестероидные противовоспалительные средства.
Традиционно пациентам с выраженными болевыми ощущениями назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Ранее предполагалось, что противовоспалительное их действие обусловлено ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, а нежелательные реакции на них – ингибированием ЦОГ 1-го типа. Впоследствии, однако, оказалось, что негативное воздействие НПВС на сердечно-сосудистую систему связано именно с подавлением ЦОГ-2. По данным ряда доступных клинических исследований, частота возникновения или прогрессирования артериальной гипертензии у пациентов, принимающих НПВС, составляет 5–7%. Прогипертензивное воздействие оказывают как селективные, так и неселективные НПВС: те и другие снижают выработку ЦОГ-2. Наиболее негативное влияние на повышение кровяного давления оказывают селективные НПВС из группы «коксибов»: рофекоксиб и эторикоксиб. Менее всего дестабилизируют артериальное давление препараты напроксен и целекоксиб. Кроме того, при приеме как селективных, так и неселективных НПВС уменьшается продукция простациклина. Это приводит к тому, что эффекты тромбоксана – агрегация тромбоцитов и спазм сосудов – реализуются в большей мере, чем следует. Таким образом, подавление ЦОГ-2 приводит к повышенному риску тромбообразования на фоне приема НПВС.
Вместе с тем важно понить, что применение НПВС позволяет минимизировать только воспалительную реакцию и боль, но никак не влияет на специфические проявление дизурии (ургентные позывы, учащенное мочеиспускание). Это заставляет тщательно взвешивать соотношение пользы с рисками и искать альтернативные варианты для купирования симптомов дизурии.
В данном аспекте перспективным препаратом является феназопиридин, который облегчает дизурию (боль, жжение, а также учащенное мочеиспускание) уже в течение 20 минут после приема. Феназопиридин относится к селективным уроанальгетикам и действует избирательно, именно в мочевыводящих путях.
Было показано, что феназопиридин снижает активность механочувствительных волокон в мочевом пузыре и неизбирательно подавляет циклооксигеназу в уротелии. Как следствие, наблюдаются устранение учащенных позывов к мочеиспусканию, дозозависимое повышение растяжимости мочевого пузыря, купирование боли и воспаления.
Во всем мире феназопиридин выпускается под множеством различных торговых названий, зачастую как безрецептурный препарат. В России в настоящее время зарегистрирован единственный препарат с данным МНН – Феназалгин®. Показанием к применению данного препарата является симптоматическая терапия дизурии, в том числе боли, жжения и учащенного мочеиспускания, вызванных раздражением слизистой оболочки нижних мочевыводящих путей вследствие инфекции, травмы, хирургических вмешательств, эндоскопических процедур, использования зонда или катетера.
Главным преимуществом для пациента является скорость действия препарата. Феназопиридин (Феназалгин®) облегчает симптомы боли и жжения при мочеиспускании уже в течение 20 мин после приема.
Эффективность и безопасность препарата подтверждена рандомизированными контролируемыми исследованиями в России и за рубежом.
Препарат успешно применяется с 1914 г., что также подтверждает благоприятный профиль его безопасности.
При беременности использование препарата возможно только если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. По шкале возможных рисков для плода феназопиридин классифицируется как препарат категории В. Зарегистрировано 1109 случаев приема феназопиридина беременными женщинами. Не выявлено увеличения частоты возникновения серьезных пороков развития плода или каких-либо других неблагоприятных эффектов [5–9].
В заключение профессор отметил, что феназопиридин (Феназалгин®) является селективным уроанальгетиком, предназначенным для снятия боли и дискомфорта именно в нижних мочевых путях. Он способствует облегчению симптомов дизурии (в том числе боли, жжения, учащенного мочеиспускания), вызванных инфекцией, травмой, хирургическим вмешательством или эндоскопическими процедурами, в течение 20 мин, широко применяется в мире и на сегодня является единственным препаратом на российском рынке с узконаправленным действием.
Источники:
Материалподготовила Болдырева Ю.Г.
Выступление можно посмотреть
Комментарии