Инфекции мочевыводящих путей

13.12.2023
1526
0

М.А. Франк
Д.м.н., профессор кафедры урологии Уральского государственного медицинского университета, Екатеринбург.


Частое применение антибиотиков может привести к нарушению или изменению видового состава микробиома, что способствует развитию или даже является одной из причин таких заболеваний, как ожирение, мочекаменная болезнь, аллергии, злокачественные новообразования и т.д. «Микробиом – ключ к пониманию происходящего», – подчеркнул Михаил Александрович.

В данном контексте лектор посвятил доклад неосложненному циститу у женщин, который европейские рекомендации определяют как острый, спорадический или рецидивирующий цистит с отсутствием анатомических и функциональных изменений мочевыводящих путей и сопутствующих заболеваний. 

Критерии диагностики неосложненных ИМП: 

  1. Наличие симптомов, которые могут относиться к ИМП (дизурия, повышенная частота мочеиспусканий, императивные позывы) 
  2. Наличие лейкоцитов (в количестве выше следовых значений, что позволяет предположить воспаление) 
  3. Наличие нитритов (в любых количествах, включая следовые; они являются продуктом жизнедеятельности E. coli
  4. Результаты бактериологического исследования мочи, в котором определяются уропатогены в количестве ≥ 103 КОЕ/мл 

В качестве этиотропного лечения неосложненного цистита показана противомикробная терапия с использованием антибиотиков. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была предложена классификация антибактериальной терапии ИМП: 

1-Access. Антибиотики, которые эксперты ВОЗ рекомендуют для массовой доступности при лечении наиболее распространенных инфекций, при этом препарат должен быть надлежащего качества и в оптимальной лекарственной форме. 

2-Watch. Антибиотики, которые значительно увеличивают риск возникновения устойчивости к антибактериальным препаратам. По этой причине к их применению рекомендуют относиться с осторожностью и использовать только для лечения более узкого перечня инфекционных заболеваний. 

3- Reserve. Антибиотики, которые должны использоваться только в крайних случаях: при наиболее серьезных обстоятельствах, когда другие варианты лечения неэффективны, при наличии угрожающих жизни инфекций со множественной устойчивостью к лекарствам. 

В российских клинических рекомендациях в качестве терапии острого неосложненного цистита представлены препараты выбора – фосфомицин, нитрофурантоин или фуразидин, а также альтернативные препараты – цефиксим, нифурател. Препаратами выбора в терапии острого неосложненного пиелонефрита являются левофлоксацин и цефотаксим, при тяжелом течении – левофлоксацин, ципрофлоксацин, цефепим, пиперациллин, цефатаксим+сульбактам, эртапенем. 

В 70-80 % случаев неосложненные ИМП вызваны E. Coli, другие энтеробактерии встречаются реже. Исследование «Дармис-2018» отмечает динамику роста БЛРС-продукции с 8,5% в 2011 году до 26,8% в 2018, что свидетельствует о нерациональном использовании антибиотиков. 

Лектор отметил, что вопрос ИМП у женщин требует особого внимания. Здоровый микробный состав влагалища характеризуется низким микробным разнообразием, и часто в нем преобладает один вид Lactobacillus (sensu lato). Состояние микробиоты зависит от различных факторов женского организма, в том числе и от гормонального статуса. Уровень эстрогенов является самым важным фактором риска ИМП, связанным с возрастом. Эстроген позволяет поддерживать кислую среду во влагалище, что способствует размножению лактобактерий и подавляет колонизацию влагалища бактериями из кишечника, которые могут вызывать развитие заболевания. Снижение уровня эстрогенов во время менопаузы приводит к изменению преобладающей флоры во влагалище: к замене лактобактерий на E. coli и другие Enterobacterales. Факторами риска неосложненных ИМП у молодых женщин и женщин в пременопаузальном периоде являются применение КОК, сексуальный контакт, новый сексуальный партнер, ИМП в анамнезе у матери, ИМП, перенесенные в детстве. Недержание мочи, эпизоды ИМП перед наступлением менопаузы, атрофический вагинит вследствие эстрогенодефицита, цистоцеле, наличие остаточной мочи, секреторный статус, катетеризации мочевого пузыря и нарушение функции нижних мочевыводящих путей у женщин – факторы риска у женщин в постменопаузальном периоде. Бактериурия в постменопаузе наблюдается у 15-20% до 65 лет, 20-50% в более старшем возрасте. Приобретение множественной устойчивости условно-патогенных бактерий к антибиотикам диктует необходимость применения профилактических мероприятий с целью предупреждения инфицирования мочевого тракта в пери- и постменопаузе. 

15% женщин имеют вульвовагинальную атрофию уже в репродуктивном периоде. Вследствие частых рецидивов воспалительных процессов в урогенитальном тракте наблюдается локальный недостаток эстрогенов, что нарушает дифференцировку вульвовагинального эпителия – он становится атрофичным. Это приводит к новым рецидивам вагинита/вагиноза или ИМП. 

Лектор напомнил об уродинамических нарушениях, которые возникают при пролапсах тазовых органов. В этом случае обязательна уретроцистоскопия, хотя во многих учреждениях проводят обычную цистоскопию без осмотра уретры. 

Кроме того, диагностика пациенток должна включать УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, уретры и шейки пузыря, КУДИ, СКТ и МРТ. Необходимо осматривать наружное отверстие мочеиспускательного канала, оценивать наличие пролапса, ректоцеле, цистоцеле. 

Предотвращение рецидивов ИМП включает: 

  • Выявление и устранение факторов риска 
  • Применение методов неантимикробной профилактики 
  • Антимикробную профилактику 

В качестве препарата для неантимикробной профилактики лектор представил Канефрон Н® – комбинированный препарат растительного происхождения, включающий траву золототысячника, корни любистока лекарственного и листья розмарина обыкновенного. «Канефрон Н®» обладает диуретическим, противовоспалительным, спазмолитическим, обезболивающим, антимикробным и нефропротективным эффектом, подтвержденными в исследованиях in vitro и in vivo. В международном многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании была доказана эффективность препарата в сравнении с фосфомицином при острой инфекции нижних мочевых путей. 

Результаты сравнительного клинического исследования «Системная энзимотерапия (СЭТ) в лечении женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом» продемонстрировали высокую эффективность препаратов СЭТ. Препарат Вобэнзим в составе комплексного лечения позволяет ускорить купирование дизурической симптоматики, болевых ощущений, добиться снижения количества рецидивов цистита. 

Материал подготовила Шадеркина В.А. 

Комментарии