Э.М. Мамижев
К.м.н., онколог, уролог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, Санкт-Петербург
В ходе 969-го заседания Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова врач-онколог, уролог, к.м.н. Эльдар Мухамедович Мамижев рассказал о способах диагностики новообразований яичка у мужчин с нарушениями фертильности.
Сегодня многие авторы в литературе акцентируют внимание на негативных тенденциях в мужском репродуктивном здоровье. Эти проблемы включают в себя плохое качество спермы, возрастающее количество
случаев гипоспадии и крипторхизма. Многие из этих факторов способны влиять на клетки Лейдига и Сертоли, тем самым усугубляя нарушения репродуктивной функции. По этим причинам в медицинском сообществе возрастает интерес к мужскому репродуктивному здоровью [Skakkebaek N. E, Human Reproduction, 2001].
Все перечисленные симптомы — герминальноклеточная неоплазия in situ (GNIS), крипторхизм, бесплодие, гипоспадия — являются проявлениями одного синдрома, а именно: дисгенезии яичек.
GNIS образуется в результате нарушения процессов дифференцировки эмбриональных плюрипотентных стволовых клеток в сперматогенные (гоноциты) и, как правило, является состоянием-предшественником инвазивных опухолей, имеет те же хромосомные мутации что и при гипогонадизме, бесплодии и эректильной дисфункции. Стоит отметить тот факт, что уже в прооперированном яичке наличие GNIS может существенно влиять на тактику лечения и наблюдения за пациентом [Matsumoto Y. Andrology, 2010].
В паренхиме неопустившегося яичка при крипторхизме могут определяться микрокальцинаты и скопления недифферинцированных канальцев, тем самым повышая риск развития герминогенных опухолей яичка практически на 7%. При этом, как отметил Эльдар Мухамедович, все пациенты, которые имеют крипторхизм, должны быть предупреждены о необходимости самообследования и регулярном наблюдении у уролога [Giwercman A. et al., J Urol, 1989].
Как правило, у пациентов, которые обращаются по поводу бесплодия, на УЗИ выявляются микрокальцинаты. На сегодняшний день, по мнению большинства авторов, наличие микрокальцинатов увеличивает риск развития герминогенных опухолей яичка в 16 раз. Таким пациентам также необходимо рекомендовать активное динамическое наблюдение и самообследование с наблюдением уролога не реже чем один раз в год [Pedersen M. et al., Urol Nephrol, 2016].
Бесплодие является фактором риска развития герминогенных опухолей по той причине, что на фоне гипотрофии яичка у пациентов зачастую имеется развитие внутрипротоковой герминогенной неоплазии, и наблюдаются микрокальцинаты. Также выявляются инциденталомы яичка при УЗИ мошонки [Wardle J. et al., Prev Med, 1994; Eifler J. B. et al., J Urol, 2008].
Одним из основных методов диагностики опухоли яичка является УЗИ, обязательно высокочастотное (>10 МГц) [Mancini M. et al., Hum Reprod 2007; Pedersen M. R. et al., Acta Radiol, 2019]. При УЗИ определяются:
В мультипараметрическое УЗИ входят:
При обследовании на предмет герминогенных опухолей яичка, как правило,не возникает проблем с крупными пальмируемыми новообразованиями. Однако инциденталома яичка - это асимптоматическое непальпируемое образование, зачастую гипоэхогенной структуры, размером менее 1 см, наблюдаемое при нормальном уровне онкомаркеров.
Эльдар Мухамедович привел результаты ряда скрининговых исследований, дающих представление об уровне выявляемости инциденталом [Hortsman W. G. et al., 2004; Ye L. et al., 1999; Powell T. M. et al., 2006; Avci A. et al., Int J Urol, 2008; Eifler J. B. et al., J Urol, 2008]. Общее число обследованных пациентов в них превысило 8400 человек. Как правило, у здоровых пациентов наблюдалось небольшое количество инциденталом, однако практически половина пациентов, которых взяли на скрининг с бесплодием, уже имели непальпируемые образования. При этом выявляемость герминогенных опухолей при инциденталомах в целом соответствует уровню заболеваемости герминогенными опухолями на сегодняшний день, поэтому, как подчеркнул Эльдар Мухамедович, важно уделять особое внимание диагностике каждого пациента.
На сегодня стандартной тактики по лечению инциденталомы нет, однако большинство авторов основываются на размере 5 мм как критерии. Если новообразование менее 5 мм, то в ряде случаев без наличия роста возможно оставить пациента под активным наблюдением. Однако при этом сохраняется необходимость в бдительном контроле и определении онкомаркеров, а также выполнении УЗИ мошонки не менее чем один раз в шесть месяцев. При образовании размером более 5 мм пациенту предлагают резекцию яичка. По результатам гистологического заключения принимается решение о дальнейшей орхиэктомии.
При этом важно, что выполнение биопсии или резекции яичка должно выполняться строго в специализированных учреждениях, при наличии операционного микроскопа и с качественным аппаратом УЗИ.
В заключение Эльдар Мухамедович сделал ряд основных выводов.
Материал подготовила Болдырева Ю.Г.
Комментарии