Корнеев И.А.
Д.м.н., профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, медицинский директор Международного центра репродуктивной медицины (г. Санкт-Петербург).

Как напомнил Игорь Алексеевич, эякулят — многокомпонентная смесь, так что с точки зрения репродуктивного потенциала полезно оценивать и сами по себе сперматозоиды, и все остальные компоненты, которые обеспечивают подвижность сперматозоидов и морфологию эякулята.

К рекомендованным методам исследования эякулята относятся:

• спермограмма;
• тест на наличие антиспермальных антител в сперме (смешанная ан- тиглобулиновая реакция — МАR-тест);
• микробиологическое (культуральное) исследование эякулята на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы (при превышении уровня лейкоцитов в эякуляте);
• молекулярно-биологическое исследование спермы для выявления хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций (при превышении уровня лейкоцитов в эякуляте);
• исследование постэякуляторной мочи (при объеме эякулята менее 1 мл и азооспермии).

Вскоре увидит свет стандарт оказания медицинской помощи взрослым при мужском бесплодии, где будут подробно раскрыты эти методы. Кроме того, в руководстве ВОЗ 2021 г. на эту тему представлены новые референтные интервалы параметров эякулята, на которые можно ориентироваться. При этом далеко не всегда соответствие этим показателям можно уравнять с фертильностью. С точки зрения Игоря Алексеевича, негативную роль сыграла предложенная в предыдущем руководстве ВОЗ классификационная система, которая предполагала описание спермограммы соответствующим термином: олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия и т. д. Несмотря на это, нужно понимать, что референтные интервалы не отделяют норму от патологии, а патозооспермия не означает мужское бесплодие. По сути, отличия нормо- от патозооспермии не так велики, а для успешного зачатия, как напомнил Игорь Алексеевич, необходим вообще лишь один сперматозоид.

Наиболее важным прогностическим фактором зачатия естественным путем является число подвижных сперматозоидов. Однако тут пороговое число невозможно определить: фактически с яйцеклеткой встречаются в маточной трубе от нескольких сотен до нескольких тысяч штук, при этом в документах ВОЗ речь идет о миллионах, которые попадают в данные спермограммы.

Нужно помнить, что диагностическая ценность спермограммы выходит за рамки простого понимания того, фертилен мужчина или нет. В ней отражаются:

• число сперматозоидов (сперматогенез, проходимость и сократительная способность ГМ путей, копулятивная функция: либидо, эрекция, эякуляция);
• объем эякулята (функция желез, копулятивная функция);
• лейкоциты (инфекционно-воспалительный процесс);
• наличие заболеваний (индикатор состояния здоровья).

Как отметил Игорь Алексеевич, в какой-то степени судить о фертильности мужчины можно по одному показателю эякулята, но чем больше их будет, тем лучше. Необходим целостный этиопатогенетический подход. При этом он подчеркнул, что устоявшееся мнение о том, что при нормозооспермии мужчина не нуждается в помощи уролога, пора снимать с повестки дня как чрезвычайно упрощенное. Для уточнения причин бесплодия часто нужен более глубокий подход. Например, перспективным направлением является исследование гамет на клеточном уровне. По-прежнему недооцененной причиной проблем мужской фертильности является оксидативный стресс. По предварительным оценкам, он выявляется у 30–40% мужчин с установленной причиной бесплодия и примерно у 80% пациентов с идиопатическим бесплодием. Сегодня, по крайней мере за рубежом, набирает популярность аппаратная методика оценки оксидативного стресса в эякуляте. Игорь Алексеевич подчеркнул, что его нельзя уравнивать с показателем фрагментации ДНК, также играющим важную роль в этиологии мужского бесплодия. При этом, измеряя фрагментацию ДНК, разные эксперты получают разные референтные интервалы. Таким образом, очевидна необходимость в стандартизации подходов к лабораторной диагностике с разработкой собственных референтных интервалов на основе прогностической ценности.

Сегодня также появляются новые перспективные данные: к примеру, о целесообразности измерения уровня цинка в эякуляте. Также широким новым направлением является компьютерный анализ эякулята, обеспечивающий высокую воспроизводимость результатов. Сейчас, впрочем, нет единых стандартов в этой отрасли из-за множества конкурирующих производителей оборудования и программного обеспечения. Также более широкое распространение получают тесты для исследования эякулята в домашних условиях, часть из которых сопряжена с мобильными приложениями.

А Вы знаете, что:

Физическая активность умеренной (20–40 метаболических единиц в неделю) или даже высокой интенсивности (40–80 метаболических единиц в неделю) положительно влияет на параметры эякулята. Кроме того, аналогично снижению веса, наблюдается улучшение гормонального профиля.

При отказе от курения показатели спермограммы улучшаются. Хотя клинические результаты отсутствуют, в серии наблюдений показано улучшение показателей эякулята через три месяца после отказа от курения.

Также после отказа мужчин от курения наблюдается улучшение результатов ВРТ.

Тяжелое хроническое злоупотребление этанолом (более двух напитков в сутки) приводит к снижению уровня тестостерона, который, как и при снижении веса, восстанавливается после отказа от алкоголя.

Материал подготовила В.А. Шадеркина