Лейкоплакия мочевого пузыря. Контроверсии клинико-морфологического диагноза

30.01.2025
1252
0

Царёва Анна Викторовна
К.м.н., врач-уролог, детский уролог. Клиника урологии Медицинского центра «Авиценна» группы компаний «Мать и Дитя», Новосибирск, Россия


Если бы во второй половине XIX в. К. Рокитанский, который впервые описал белесоватые участки на слизистой полости рта, а потом Шиммер, который предложил термин «лейкоплакия», узнали, с какой проблемой мы столкнемся в 2021 г., они хорошо бы подумали о том, стоило ли делать это открытие, – так начала свое выступление Анна Викторовна Царева, уролог, специализирующийся на функциональной урологии и инфекциях мочевых путей.

Мы мало что знаем о лейкоплакии мочевого пузыря (МП), насколько она может быть ответственна за огромное количество клинических симптомов, с которыми приходят пациенты и им выставляется этот диагноз. Насколько мы вообще должны акцентировать внимание на лейкоплакии слизистой, значимы ли эти изменения и должны ли мы их вообще лечить, а если лечить, то как, какой вариант эффективного лечения есть у этого заболевания?..

Вопросов очень много, ответов на них практически нет на сегодняшний день.

Когда мы говорим о лейкоплакии, то преимущественно о том самом белесоватом участке на слизистой оболочке МП. При диагностике ориентируемся не только на визуальную цистоскопическую картину, но и на морфологию.

Под лейкоплакией МП в России понимаются все варианты метаплазии – без ороговения/с ороговением/с кератинизацией, что, к сожалению, неверно, потому что первый вариант метаплазии считается абсолютной нормой.

В американской и европейской литературе такого морфологического термина нет – там лейкоплакией МП принято называть исключительно метаплазию с ороговением и папилломатозом (с ороговением в большей степени).

Причин лейкоплакии МП описано очень много. Из всех инфекционных агентов только шистосоматоз доказан в отношении формирования ороговевающей дисплазии слизистой оболочки МП. Также указываются хроническое раздражение слизистой оболочки на фоне катетера, различные варианты ИППП.

Истинная лейкоплакия МП – плоскоклеточная метаплазия с ороговением, которая, как правило, расположена вне мочепузырного треугольника. Диагноз можно поставить после грамотного патоморфологического исследования.

Если белесоватый участок визуализирован, взята биопсия, отправлена на гистологическое исследование и грамотный патоморфолог подробно распишет тип метаплазии – ороговение, акантоз, лейкоцитарный инфильтрацию – только тогда можно говорить об истинной лейкоплакии МП.

Факт ороговения сомнителен и переживателен для нас в отношении метапластических процессов. На сегодняшний день нет ни одного доказанного процесса перехода плоскоклеточной метаплазии с ороговением в рак МП. Есть данные о том, что и сочетание с карциномой МП требует внимания – необходимо брать биоптаты, но метаплазия слизистой МП – это не предраковый процесс, он нигде в таком ключе не фигурирует, и говорить о предраковой активности, не говоря уж о потенциале малигнизации, мы не имеем права, в отличие от дисплазии уротелия, которая является вариантом предрака. После взятия биоптата тактика лечения будет заключаться в резекции слизистой стенки.

Если дисплазия ассоциирована с ВПЧ, это тоже вариант предракового состояния, требующий особой терапии.

Наиболее часто диагноз неороговевающей плоскоклеточной метаплазии ставится пациентам с локализацией белесоватого участка в области шейки МП и мочепузырного треугольника, не выходящего за устья мочеточников и не доходящий до отверстия уретры. Эти очаговые изменения либо сплошной слой рыхлого белесоватого налета являются вариантом нормы, которая называется вагинальной метаплазией эпителия МП и является возможной слизистой или гормональной дисфункцией у девочек разного возраста.

Почему мы активно наблюдаем таких пациенток? Потому что пытаемся найти источник какой-то стойкой дизурии и рецидивирующие инфекции мочевых путей. Для этого тщательно изучаются цистоскопические картины и обвиняется любое изменение слизистой оболочки МП, виновной в огромном количестве разнообразных проблем.

В большой статье, опубликованной в 2014 г. в польском журнале в разделе, посвященном детской урологической практике, было написано, что диатермокоагуляция данных участков в Европе имеет большую историю, но 20 лет уже как доказана ее неэффективность и урологи отказались от ее проведения.

Чаще всего портрет пациента выглядит так: пациент, имеющий воспалительные процессы, возможно, эпизоды инфекции МП, у которого на фоне стойкой дизурии при проведении цистоскопического исследования обнаруживается участок метаплазии в области МП, но с обязательным вовлечением перифокальной слизистой. Наблюдается отек, признаки воспалительного процесса, которые сочетаются с этими метапластическими участками. Это стандартная форма хронического воспалительного процесса. На факт того, что у пациента есть дизурия, но нет больше никаких изменений мочи, мы все же обращаем внимание и предполагаем, что комплексное лечение, направленное на стабилизацию слизистой, улучшит клиническое состояние наших пациентов. Варианты лечения совершенно разные, но мы забываем, что уже есть огромное количество исследований, говорящих о том, что даже такие яркие изменения слизистой МП, характерные, например, для кистозного цистита, могут протекать более чем у 70% пациентов абсолютно бессимптомно. Поэтому по законам формальной логики обвинять изменение в том, что именно оно – причина рецидивирующей инфекции мочевых путей, очень сомнительно, не говоря уже о том, что врачи, занимающиеся онкоурологией, не очень часто встречают описание клинической картины больных с раком мочевого пузыря, даже локализованных в области шейки МП, в виде стойкой дизурии. Никогда об этом не будет говорить ни один онкоуролог. А метаплазия слизистой оболочки МП в области шейки может быть ответственной за различные варианты симптомов нижних мочевых путей.

Вариантов лечения тригонита в литературе большое количество. В том числе в силу неэффективности консервативного лечения различных вариантов деструктивных методик, направленных на полное удаление этого изменения с последующей возможной репарацией и восстановлением слизистой, имеющей другой тип (не будет столь выраженной рыхлости и митотических процессов). Самое главное – нет никаких доказанных критериев эффективности этих вариантов лечения и, что точно можно вывести в качестве главного вывода, сам факт нахождения метаплазии в области шейки МП абсолютно точно не должен быть основанием для предложения гиперактивных хирургических вариантов лечения больных.

Царева А.В. отметила, что первая половина ее клинической практики была связана с этим диагнозом, в котором предлагался один из вариантов деструкции слизистой оболочки МП в области шейки как вариант лечения стойкой дизурии у сложных больных с непроходящими циститами (материал 2004–2008 гг.). На то время мы еще мало что знали, но определенный бенефит этой ситуации был. Но как раз представленные выводы были у группы больных, у которых мы использовали аргоноплазменную абляцию лейкоплакии МП – запатентованную нами методику (в данном случае использованную в полости МП) с обязательной длительной двухмесячной комбинированной противовоспалительной терапией, направленной на восстановление слизистой.

Были использованы альфа-блокаторы, препараты, которые в принципе минимизировали воспалительную реакцию до полноценной реабилитации слизистой. Самый главный вывод был в том, что делается очень тонкое деликатное воздействие с обязательной реабилитацией пациентов.

Нами была предложена схема, когда консервативное лечение не помогает: мы визуализируем слой с деструкцией, восстанавливаем слизистую оболочку МП и проводим дальнейшее наблюдение. Оперирующие врачи, говорящие, что они «помогают этим больным и лечат их», неправы. Как долго больные наблюдаются? Куда они идут дальше с чем-то похожим на рецидив? Они не пойдут в клиники, где уже огромные очереди на операции. Вы не можете отследить этих больных значимо.

Жалобы больных, которые были исследованы в динамике, – крайне разнородные жалобы, которые на сегодняшний день могут быть обусловлены огромным количеством заболеваний. Поэтому связывать это с каким-то участком метаплазии сомнительно. Набрав большое количество знаний за последние 20 лет, мы понимаем, что это совершенно разные пациентки, у которых есть урологическая и гинекологическая симптоматики, симптоматика нейропатии полового нерва, миофасциальный синдром, проблемы с функционированием кишечника. Все они будут говорить примерно об одних и тех же проблемах (боли в надлонной области, дизурии, тазовых болях и т. д.). Еще одна частая жалоба в таких ситуациях – жжение в мочеиспускательном канале, которое требует другого алгоритма и тактики лечения (например, не будет вариантов хирургического лечения и деструкции слизистой МП).

Клинические случаи, с которыми приходится работать:

  1. Пациентка с постоянными болями в надлонной области, никак не связанными с мочеиспусканием, была прооперирована по поводу лейкоплакии МП. Через месяц после операции у нее возникла дизурия, которая сочеталась с патологий МП. Но никто не говорил, что у пациентки уже 2 года как стоит диагноз неспецифического язвенного колита. Гастроэнтерологами была проведена терапия, контрольная колоноскопия подтвердила отсутствие язв, но девушка посчитала, что она выздоровела и к урологам не обратилась.
  2. Идеальный пример пациентки – обратившаяся из Томска женщина, которой сделали ТУР МП. После переезда в Новосибирск спустя 7 лет обратилась с постоянными болями в тазу, болями во время половых контактов, замечательным мочеиспусканием и облегчением на фоне приема антидепрессантов, габапентина и после алкоголя. ТУР лейкоплакии шейки МП в 2017 г.
  3. Третья пациентка объединяет оба случая. У нее диагноз «Сенестопатия». Врач-уролог понимает, что что-то не так, но не знает, что именно. Больная получала амитриптилин в течение 4 месяцев до приема. Анализы мочи в норме, пациентке выполняют аргоноплазменные абляции лейкоплакии МП, хоть биопсия ее не подтвердила, и одну транспозицию наружного отверстия уретры (!), так как ТУР и коагуляция слизистой не помогают, по логике большого количества врачей транспозиция должна решить проблему. У пациентки вульводиния, огромное количество новых свищей. В анализах выраженное нарушение микрофлоры влагалища на фоне выраженного воспалительного процесса. Пациентка чисто гинекологическая с огромным ятрогенным анамнезом. Клиника началась спустя 3 месяца после начала половой жизни. На конференции не было сказано о проблеме урогенитальных инфекций – нарушения микрофлоры влагалища и рецидивирующих вульвовагинитов. Мы пеняем на гинекологов, которые часто не применяют адекватного алгоритма терапии из-за отсутствия диагностики. По алгоритму необходимо не только бактериологическое исследование, но и применение теста Фемофлор-16 с перспективой стабилизации пациентов по поводу рецидивов инфекции мочевых путей.

Описанные проблемы – малая толика того, о чем мы говорим в рамках лейкоплакии МП.

Проблему лейкоплакии мочевого пузыря нельзя оставлять в таком варианте, как сейчас, необходимо совершенствовать стратегию и тактику ведения пациенток со стойкой дизурией, тазовой болью, называть диагнозы правильно и лечить пациентов согласно современным рекомендациям.

Деструктивные операции противопоказаны.

Материал подготовила и адаптировала Лелюк А.В.

Комментарии