При поддержке препарата АФАЛАЗА

Метод сигнальной терапии в лечении детей с энурезом

21.08.2020
796
0

Т.Л. Божендаев ¹, ², Н.Б. Гусева ¹, ², Н.С. Хлебутина ¹, А.И. Крапивкин ¹, В.В. Барахта 3 , А.А. Корсунский ¹

  • 1 ГБУЗ Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ, Москва, Россия
  • 2 Отдел хирургии детского возраста РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
  • 3 ФГАОУ ВО Южный федеральный университет, Ростов-на-Дону, Россия

Наличие энуреза у детей обусловлено различными факторами. Самостоятельно данный недуг проходит только у 5% детей, в остальных случаях откладывает негативный отпечаток на психологическое и неврологическое состояние ребенка. Развитие данного заболевания обусловлено различными факторами, в которых одной из основных ролей принадлежит задержке созревания нервной системы, позднему развитию поведенческих навыков. Предложено много методов лечения, которые имеют свои плюсы и недостатки. Мы предлагаем комплексный подход с применением аларм-терапии.

По мере взросления ребенка формируется волевой контроль, который важен в формировании осознанного зрелого акта мочеиспускания без непроизвольных эпизодов недержания. Рефлекторное мочеиспускание вне воли осуществляется у новорожденных и грудных детей, т.к. центральная регуляция не осуществляется, а дуги рефлексов замыкаются на уровне спинного мозга.

К 3–5 годам проявляется влияние коры головного мозга, что способствует формированию волевого управления актом мочеиспускания. Акт мочеиспускания в этом возрасте становится управляемым, т.е. ребенок умеет регулировать мочеиспускание, активно сокращая сфинктер и мышцы тазового дна.

Стойкое непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна, несоответствующее психологическому возрасту ребенка, называется энурезом (Международная классификация болезней 10-го пересмотра, 1995). Данная форма заболевания, весьма распространенная, наблюдается в 10–30% случаев среди детей от 4 до 15 лет. На возраст 4–7 лет приходится наибольшее число детей, и только у 5% детей с возрастом проявления расстройств мочеиспускания сокращаются самостоятельно. С 4–5-летнего возраста, когда у ребенка должен быть сформирован зрелый тип мочеиспускания, следует выявлять наличие энуреза [1, 2].

По данным Департамента здравоохранения Москвы (2015), более 20% детей школьного возраста страдают расстройствами мочеиспускания, в т.ч. – энурезом, что способствует считать данную проблему чрезвычайно актуальной в научном и практическом смыслах [3].

В развитии энуреза можно выделить несколько основных причин, а именно:

  1. Задержка созревания нервной системы.
  2. Нарушение ритма секреции антидиуретического гормона.
  3. Наследственная предрасположенность.
  4. Воспалительные заболевания мочевыводящих органов.
  5. Дисфункция нижних мочевыводящих путей.

Задержка созревания нервной системы

Нарушениям волевого акта мочеиспускания и изменениям характера сна способствует замедленное созревание нервной системы. Патологические беременность и роды ведут к ранним нарушениям функции головного мозга, что способствует задержке темпов созревания нервной системы. Неврологи таким детям в возрасте до 1 года ставят диагноз: последствия перинатального поражения центральной нервной системы. Возникают нарушения реакции активации и пробуждения, исходящие от детрузора импульсы недостаточны для пробуждения ребенка, что и вызывает энурез.

Сложный симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы (нарушения со стороны гипоталамуса, симпатического ствола, брыжеечного узла), обусловленных незрелостью нервной системы, вызывает нейрогенные дисфункции мочевого пузыря – дисфункциональное мочеиспускание, характеризующееся нарушением механизмов накопления и опорожнения мочевого пузыря [4].

Часто у детей с энурезом отмечаются и другие психологические и поведенческие нарушения (синдром дефицита внимания с гиперактивностью). Недостаточность навыков опрятности и тревожно-мнительный фон личности детей обусловливают высокую частоту случаев энуреза в детских домах (до 33%).

Нарушение ритма секреции антидиуретического гормона

Секреция гормона вазопрессина (антидиуретический гормон) происходит в гипоталамусе, затем он перемещается в заднюю долю гипофиза, где и накапливается. Его выброс в кровь происходит ритмично, что способствует меньшему выделению мочи ночью, нежели днем. Переполнение в ночное время мочевого пузыря и, соответственно, непроизвольное мочеиспускание, обусловлено нарушением ритма выработки этого гормона или его недостаточностью [5].

Высокая эффективность при энурезе десмопрессина – синтетического аналога вазопрессина, доказывает влияние антидиуретического гормона на патогенез этого заболевания. Многие авторы нарушение секреции вазопрессина объясняют задержкой темпов созревания центральной нервной системы у детей [6].

Генетические факторы

В 12-й хромосоме определен ген энуреза. Если один или оба родителя ребенка в детстве страдали энурезом, риск заболевания ребенка существенно повышается. Мальчики страдают энурезом чаще, чем девочки в соотношении 4:1.

Предрасположенность к энурезу не считается фатальной в плане лечения. Любому пациенту с энурезом, по стандартам ICCS, необходимо всестороннее обследование для выявления первопричины заболевания: дефицит антидиуретического гормона, инфекция мочевыводящих путей и др. При отягощенной наследственности по наличию энуреза более чем 70% детей излечиваются при комбинации средств и методов: десмопрессина, аларм-терапии, солифенацина [7].

Воспалительные заболевания мочеполовых органов

Нарушения мочеиспускания приводят к постоянной влажности нижнего белья, что приводит к занесению в мочевой тракт инфекции (особенно у девочек) [8]. Нередко в результате вульвовагинита у девочек возникают императивные позывы, учащенное мочеиспускание. Ургентное недержание (неудержание) мочи вызывается повышением уровня экскреции солей с мочой одинаково у девочек и мальчиков. Нарушения порога сенсорной активности во время сна вызывают дневные расстройства мочеиспускания, в результате этих факторов возникает энурез [9].

Дисфункция нижних мочевыводящих путей

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) является часто встречающейся формой дисфункции нижних мочевыводящих путей. Симптомами ГМП является императивный позыв на мочеиспускание с неудержанием мочи и без него, сопровождающийся дневной поллакиурией и ноктурией [10]. У большинства больных причинами ургентного и учащенного мочеиспускания являются синдром вегетативной дисфункции, резидуальная энцефалопатия и гиперактивность детрузора.

Невротические осложнения, негативный отпечаток на характер и поведение, формирование будущих черт характера инициируют данное заболевание. Очень большой диапазон осложнений обусловливает много способов лечения энуреза, однако до настоящего времени проблема считается нерешенной.

Существуют различные способы лечения энуреза, каждый из них направлен на одну из причин и не учитывает весь симптомокомплекс заболевания [11]. Один из способов лечения основан на коррекции дисфункции нервной системы и заключается в обследовании внутренних органов на предмет выявления дисбаланса энергетических потоков, в дальнейшем – болевое воздействие для получения ответного напряжения мышц (патент РФ №2123836). Недостатком является сложность проведения и низкая эффективность.

Другой из способов основан на выработке навыка пробуждения пациента при позыве на мочеиспускание, в дневное время при бодрствовании с помощью аппарата условно-рефлекторной терапии, после рефлекторного мочеиспускания происходит отключение аппарата и пациент завершает его в обычном режиме (патент РФ №2216361). Недостатком этого способа лечения является его низкая эффективность у детей с незрелым мочеиспусканием.

Для закрепления рефлекса волевого контроля в ночное время необходимо наличие у детей зрелого типа мочеиспускания во время бодрствования. По нашим наблюдениям, незрелый тип мочеиспускания встречается более чем в половине случаев всех обследованных детей 5-летнего возраста с энурезом. Данная задержка связана как с нарушением формирования корковой ритмики, так и с откладыванием закрепления стереотипа родителями (Е.Л. Вишневский, О.Б. Лоран, 2001). Представленный нами способ лечения и заявленное изобретение повышают эффективность лечения детей, страдающих энурезом. Решение поставленной задачи заключается в нормализации процесса микции в дневное время с учетом физиологической нормы и закреплении зрелого стереотипа мочеиспускания, что способствует при сочетании с сигнальной терапией в ночное время усилению контроля во время сна непроизвольного мочеиспускания. Важным условием задачи является выбор группы пациентов с незрелым мочеиспусканием и задержкой формирования коркового ритма по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) и с контролем лечения по ЭЭГ

Данный способ заключается в следующем: при первичном обращении на основании дневников мочеиспускания выявляют детей с незрелым типом мочеиспускания, далее выполняют ЭЭГ для выявления задержки формирования коркового ритма: частота альфа-ритма 7 Гц, наличие бетаритма.

Начинают лечение с поведенческой терапии: индивидуальные режимы мочеиспусканий и потребления жидкости (физиологический расчет потребления жидкости 50 мл на кг массы в сутки с учетом дневной температуры и физических нагрузок). Режим мочеиспусканий формируют в соответствии со зрелым типом мочеиспускания с интервалом 2–3 часа между микциями, с двойным принудительным мочеиспусканием перед сном с разницей 30 минут

Перед сном на белье ребенка закрепляют сигнальное устройство «Энуфлекс».

Энурезный будильник относится к группе медицинского оборудования длительного пользования (Durable Medical Equipment). Он предназначен для использования в домашних условиях.

Существует три вида сигнализации:

  1. Датчик, закрепляемый на трусиках.
  2. Беспроводная сигнализация.
  3. Сигнализирующий коврик.

Разновидность сигнала: звук, свет и вибрация. Два компонента будильника: датчик влажности и звуковой анализатор. Будильник стимулирует пациента в ответ на наполнение мочевого пузыря проснуться и осуществить микцию. В момент попадания первой капли мочи на белье с прикрепленным датчиком раздается сигнал будильника. Этот вид лечения дает особенно хороший эффект в семьях с устойчивой мотивацией не только у ребенка, но и у родителей. Родительский контроль должен осуществляться в течение 30 дней. Если в течение 7 дней ребенок самостоятельно просыпается на сигнал без родительского контроля, предлагают прекратить контроль ночных пробуждений.

Лечение проводят до нормализации альфа-ритма до 8 ГЦ и купировании бетаритма не менее 3 месяцев. Также производят контроль формирования зрелого типа мочеиспускания по дневникам также через 3 месяца лечения [12].

Клиническое наблюдение

Александр Б., 8 лет. Масса тела 25 кг, ребенок от первой беременности, протекавшей с внутриутробной гипоксией.

Предъявляет жалобы на энурез, снижение активности позыва на мочеиспускание во время бодрствования, неудержание мочи от переполнения 1–3 раза в сутки, снижение позыва на мочеиспускание.

Родители говорят, что ребенок заигрывается, упускает мочу во время тренировок по боевым искусствам, если не совершит микцию перед тренировкой,

Дневник мочеиспусканий: по позыву 1–2–3 раза, по напоминанию 3–4 раза, всего 5–6 мочеиспусканий в сутки. Утренняя порция – 170–180 мл, дневная 100–120–180 мл. Энурез каждую ночь. Под контролем УЗИ патологических изменений почек и мочевого пузыря не отмечено.

По данным урофлоуметрии: мочится активной струей, может накопить до 180 мл мочи. На урофлоуметрии – кривая колоколообразная, остаточной мочи нет.

ЭЭГ: ритм не соответствует возрасту, альфа-ритм нерегулярный, частота – 7 Гц.

Сформирован режим питья: 1300 мл/сут (6 раз в сутки по 220 мл), в дни тренировок (2 раза в неделю) 1600 мл (6 раз в сутки по 250 мл)

Режим мочеиспусканий каждые 2 часа, 2 микции перед сном с интервалом 30 минут.

При соблюдении режима мочеиспусканий и режима питья (каждые 2–3 часа) мочу днем стал удерживать через 5 недель после начала поведенческой терапии. Одновременно с поведенческой терапией начато использование устройства «Энуфлекс» будильника каждую ночь. Контроль пробуждения ребенка на сигнал будильника родителями в течение 3 недель. На четвертой неделе лечения на сигнал стал просыпаться сам, устойчиво.

Через 3 месяца энурез сократился до 3 раз в неделю. Днем число сенсорных мочеиспусканий увеличилось до 5, по напоминанию – до 2. Утренняя порция мочи увеличилась до 220, но в течение дня была меньше возрастной нормы 160–180 мл, что было расценено как сохранение незрелого типа мочеиспускания.

На ЭЭГ отмечалось купирование бетаритма, но альфа-ритм находился в пределах 7 Гц, что не в полной мере соответствовало зрелому корковому ритму. Лечение продолжено еще на 3 месяца.

Контроль через 6 месяцев общего лечения: число мочеиспусканий по позыву 6–7 из 8. Эпизоды энуреза сократились до 2 раз в месяц при несоблюдении режима питья и мочеиспусканий. На ЭЭГ альфа-ритм без всплесков патологической бета-активности, частота – 10–11 Гц. Эффект лечения был расценен как положительный.

Заключение

Снижение самооценки, эмоциональные расстройства, влияние на психологический климат в семье – вот негативная реакция на недержание мочи в любом виде. Большой психологической проблемой для ребенка является формирование определенных комплексов, влияющих на будущую взрослую жизнь.

Причины энуреза и методы преодоления этого недуга должна понимать вся семья. Между родителями ребенка, врачом и самим ребенком должно быть взаимопонимание.

Если ребенку не исполнилось 5 лет и у него отмечается энурез и/или другие нарушения мочевыделения (учащенное мочеиспускание, дневное недержание или утечка мочи и др.), то важно обратиться к врачу (педиатру, нефрологу и урологу). При отсутствии органических патологических изменений мочевыделительной системы проводятся воспитательные назначения под контролем врача.

В возрасте после 5 лет отмечается позднее начало (или вторичный энурез), что может протекать как изолированно (моносимптоматическое течение), так и с другими симптомами. Различные методы коррекции недержания мочи предлагались в течение нескольких десятилетий. Имеется более 150 методов лекарственного, инструментального и физиотерапевтического лечения. Основываясь на незрелости центров нервной регуляции, лечение нарушений мочеиспускания важно начинать с общих мероприятий, учитывая качество жизни пациента с недержанием мочи.

Позднее и нерегулярное приучение ребенка к осознанному мочеиспусканию (к горшку), несвоевременный отказ от абсорбирующего белья способствует появлению энуреза, императивного синдрома наряду с генетическими и патофизиологическими причинами, что способствует замедлению формирования динамического стереотипа зрелого мочеиспускания. Знание механизма мочеиспускания важно для понимания развития энуреза. Развитие волевого контроля мочеиспускания зависит от родительских усилий и является одним из этапов психического развития детей, по мнению З. Фрейда.

Специализированные методы лечения требуются для активации рефлекторной дуги, закрепления поведенческой реакции: мочевой пузырь – сигнал – пробуждение – управляемое мочеиспускание. Таким образом, сигнальная терапия является абсолютным показанием на начальном этапе коррекции энуреза у детей с незрелым типом мочеиспускания и резидуальной энцефалопатией.

Тематики и теги

Комментарии