В.С. Саенко
Д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) МЗ РФ, Москва
Саенко Владимир Степанович, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет) МЗ РФ на Межрегиональной научно-практической конференции «Енисейский урологический форум» рассмотрел вопросы взаимосвязи микробиоты с мочекаменной болезнью.
Данные анализы имеют значительные ограничения в выявлении полного спектра микроорганизмов, в связи с наличием медленно растущих бактерий и микроорганизмов, которые погибают в присутствии кислорода.
Продолжающиеся исследования привели к появлению новых диагностических подходов, таких как секвенирование 16S rRNA и обогащенное количественное мочевое культивирование (EQUC). Новые методы позволяют выделить микроорганизмы из 80% образцов мочи, полученных через катетер, для которых ранее проведенное стандартное бактериологическое исследование не выявило роста микрофлоры.
Многочисленные исследования 20-летней давности показали, что кишечный микробиом человека разнообразен и содержит большое количество бактерий, вирусов, грибков, простейших. Стоит отметить, что бактериальных клеток в 10 раз больше, чем клеток человеческого организма, а генетической информации в бактериальных клетках в 100 раз больше, чем несет геном человека. Поэтому изменения микробиома в процессе жизни человека оказывают большее влияние на организм, чем собственный геном.
В процессе изучения кишечного микробиома была выявлена связь между его изменением и развитием таких состояний, как сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, аутоиммунные поражения ЦНС, сахарный диабет, ожирение. Очевидно, вышеперечисленные заболевания являются факторами риска развития мочекаменной болезни.
Исследования доказывают, что микробиота кишечника влияет на функцию почек и постоянство почечных иммунных клеток через короткоцепочечные жирные кислоты (SCFA – главным образом ацетат, бутират и пропионат). SCFA являются конечными продуктами ферментации пищевых волокон кишечной микробиотой и высвобождаются в системный кровоток. Заболевания почек могут привести к дисбактериозу, который может повлиять на развитие и прогрессирование заболеваний почек.
Воздействие множественных факторов нарушает функционирование кишечнопочечной оси – так, микробиом кишечника играет определенную роль в модифицикации желудочно – кишечной абсорбции литогенных веществ. На сегодняшний день исследования убедительно свидетельствуют о наличии тесных связей между кишечной микробиотой, оксалатным балансом и развитием мочекаменной болезни (МКБ). Доказано, что кишечный микробиом менее разнообразен у пациентов, имеющих предрасположенность к мочекаменной болезни. Наименьшее разнообразие микробиома отмечено среди лиц, которые заболели МКБ в возрасте 9-14 лет.
Факт, что применение антибиотиков приводит к изменению кишечного микробиома, известен давно.
Нарушение кишечного микробиома изменяет кишечный метаболизм кальция и оксалата. Антибиотики индуцируют изменения канальцевого обмена литогенных веществ. Такие антибиотики, как ко-тримоксазол, цефтазидим, сульфонамид, амоксициллин/ампициллин, эмипинем, увеличивают экскрецию с мочой фосфата и кальция и кристаллизацию камнеобразующих веществ. Также при применении антибактериальных средств отмечена тенденция к снижению уровня цитрата мочи и значения PH. Воздействие некоторых пероральных антибиотиков связано с увеличением вероятности развития камней почек в 1,3–2,3 раза.
Последние исследования, посвященные изучению микробиома человека, показали, что мочевыводящие пути не являются стерильными. Каждый человек имеет сложную микробную сеть в мочевыводящих путях, которая подвергается воздействию внутренних и внешних факторов.
Открытие микробиома мочи предполагает, что любой дисбаланс может играть важную роль в развитии симптомов и заболеваний, таких, как недержание мочи, злокачественные опухоли мочевых путей, интерстициальный цистит, нейрогенный мочевой пузырь, заболевания, передаваемые половым путем, хронический простатит/хроническая тазовая боль, которые демонстрируют признаки измененного микробиома со специфическими доминирующими уротипами в отличие от мочи у здоровых людей.
Стоит отметить, что структура микробиоты мочи значительно отличается у пациентов с мочекаменной болезнью и здоровых людей. Пациенты с нефролитиазом имеют значительно более низкое разнообразие микробиома мочи. Обнаружено, что видовое разнообразие, общий состав микробиоты сходны между мочой мочевого пузыря и мочой почечной лоханки у пациентов с МКБ. Также бактерии могут влиять на формирование камней почек путем модуляции воспалительных процессов в мочевых путях.
Существует несколько механизмов, с помощью которых бактерии, не расщепляющие уреазу, могут усиливать образование мочевых камней (Enterobacteriaceae, E. Coli, стафиллококки и стрептококки и другие):
Согласно ряду урологических руководств, постоянная инфекция мочевыводящих путей может увеличить риск рецидивного камнеобразования.
Отдельно стоит рассмотреть особенности течения МКБ при «инфекционных» фосфатных камнях. Струвитные камни растут чрезвычайно быстро, и кристаллизация не имеет локализованной начальной точки, может встречаться по всей чашечно-лоханочной системе. Известны случаи, когда коралловидные камни формировались всего за несколько недель. Наличие воспаления приводит к повышенной секреции слизи, которая выступает матрицей для агрегации кристаллов.
Принцип лечения – полное удаление камней и проведение полноценного курса антибактериальной терапии. В настоящее время «золотым стандартом» лечения камней почек является чрескожная нефролитотомия. Однако урологи отмечают, что количество случаев послеоперационных осложнений несколько увеличилось, поскольку во время литотрипсии бактерии, находящиеся внутри инфекционных камней, попадают в мочу в больших количествах и вызывают острый воспалительный процесс. Интраоперационное повышение давления может привести к попаданию бактерий в кровь и вызвать уросепсис – грозное осложнение в урологии. Поэтому необходимо строго соблюдать принципы антибиотикопрофилактики – введение антибиотиков до хирургического лечения. Также важно проводить посев удаленного мочевого камня для эффективной послеоперационной антибактериальной терапии.
При оставлении инфицированных камней и их фрагментов в мочевых путях – резидуальных камнях – практически невозможно искоренить инфекцию и добиться стерилизации мочи. Даже если санация мочи достигается антибактериальной терапией, то очень часто отмечается реинфекция, так как бактериальная флора находится не только в биопленках, но и в структуре камня.
Момент, на который стоит обратить внимание – эффективность антибактериальной терапии повышается подкислением мочи. Однако стоит учитывать, что подкисление мочи может приводить к снижению активности фторхинолонов.
«Естественные» подходы с использованием препаратов фитотерапии могут потенциально лечить дисбактериоз, увеличивать удаление вредных метаболитов, подавлять оксидативный стресс, пресыщение камнеобразующих веществ и оказывать противомикробное и противовоспалительное действие. Фитохимические вещества благоприятно воздействуют на микробиом кишечника и способствуют растворению камней.
Владимир Степанович отметил, что микробиом индивидуален и пластичен, более того, он крупнее генома. Важно защищать микробиом, избегая необоснованного применения антибиотиков, и стремиться к их замене фитотерапевтическими препаратами.
Материал подготовила Сырова М.Р. Смотреть видео можно тут:
Комментарии