Зайцев А.В.
Д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (г. Москва)
Лекцию о мочепузырном болевом синдроме профессор А.В. Зайцев начал с констатации факта: хроническая тазовая боль поражает множество женщин во всем мире, но при этом четкой статистики нет, так как многие женщины даже не обращаются к врачам за помощью. Частоту данного заболевания сравнивают с частотой бронхиальной астмы, однако точной статистики в настоящий момент не существует.
Одной из 4 наиболее частых причин хронической тазовой боли является интерстициальный цистит. Кроме него, нередко причинами являются также эндометриоз, спаечная болезнь и синдром раздраженной толстой кишки. Как справедливо отметил профессор Р. Бордман, проблема заключается в том, что мы должны очень четко построить первичное обследование больных и определить зону локализации боли, отнести ее к какому-то определенному органу, что бывает не всегда просто [1].
В исследовании Р. Молдвина подчеркивается, что причины могут быть различны, при этом у одной и той же пациентки могут сочетаться эндометриоз и синдром раздраженной толстой кишки [2]. Мы должны четко определить зону боли и наиболее локализованные болевые точки.
Интерстициальный цистит — это термин, который появился в конце XIX в., его ввел американский специалист А. Скене [4]. Однако дело в том, что тогда цистит был заболеванием, которое только начало правильно диагностироваться, в то время только появилась цистоскопия, а само заболевание имело другие названия.
Теории развития синдрома боли в мочевом пузыре различны, на сегодняшний день не установлены точные причины его возникновения. Нам известны какие-то отдельные звенья патогенеза, но не до конца. Наиболее притягательной концепцией является повышенная проницаемость уротелия, она сегодня подтверждена. До сих пор не нашла своего подтверждения инфекционная теория, у большинства больных посевы мочи оказываются стерильными, даже самые современные методы обследования не выявляют наличие инфекции. Есть также аутоиммунная теория, аллергическая, гормональная. Но все это — лишь теории, а истинная причина остается до сих пор неизвестной.
Проницаемость уротелия можно выявить на МРТ: в обычном состоянии моча в мочевом пузыре никак не влияет на уротелий, но когда он становится проницаемым, появляются неприятные симптомы, в том числе и боль в мочевом пузыре.
В 2004 г. профессор Й. Нордлинг опубликовал работу в журнале «Европейская урология», описывающую первичный осмотр больных с подозрением на интерстициальный цистит [3]. Нордлинг вместе с коллегами сформировал Европейское общество по изучению интерстициального цистита (ESSIC). Впоследствии название было изменено на Международное общество по изучению болезненного мочевого пузыря, но аббревиатура ESSIC при этом сохранилась. Общество представляет собой некоммерческую организацию для профессионалов, в нем представлены ученые и практикующие врачи со всего мира.
Но сегодня очевидно, что профессионал не может ограничиться лишь своей областью специализации. Р. Молвин на последней встрече сказал, что многие урологи не обладают очень важными навыками: не готовы сотрудничать с другими специалистами, разобраться в проблеме, сформировать междисциплинарный подход [2].
Сегодня синдром боли в мочевом пузыре определяется как синдром хронической тазовой боли, давления или дискомфорта, связанных по ощущениям с мочевым пузырем и сопровождаемыми по крайней мере одним из симптомов нижних мочевых путей, таких как сильные позывы к мочеиспусканию или учащенное мочеиспускание. При диагностике важно исключить иные заболевания со схожей симптоматикой. Дальнейшее определение и классификация синдрома боли в мочевом пузыре осуществляется на основе цистоскопии с гидробужированием и морфологических исследований биоптатов [5].
Cиндром боли в мочевом пузыре определяется как синдром хронической тазовой боли, давления или дискомфорта, связанных по ощущениям с мочевым пузырем и сопровождаемыми по крайней мере одним из симптомов нижних мочевых путей, таких как сильные позывы к мочеиспусканию или учащенное мочеиспускание.
Боль взята как основной симптом в связи с тем, что сами больные говорят о ней. Исследование Г. Лэя показало, что тазовая боль имеет место у каждого четвертого больного, но при этом 75% из них имеют и другие симптомы, что тоже следует учитывать при диагностике [6].
К. Клеменс, основной координатор проекта MAPP, опубликовал исследование, в котором говорится о том, что при урологическом хроническом тазовом болевом синдроме тазовая боль и мочевые симптомы сочетаются с умеренной корреляцией и должны исследоваться отдельно. Если мы устраним мочевые симптомы, это все равно не гарантирует, что боль пройдет. При этом пациенты с хроническим тазовым болевым синдромом, которые отмечают наличие боли за пределами малого таза, страдают от более выраженных симптомов болезни и частых обострений. Кроме того, такие пациенты имеют больше психосоциальных нарушений [7].
О возможности сочетания эндометриоза с синдромом боли в мочевом пузыре давно известно, однако истинные причины подчас остаются непонятными: обследованием больных занимаются либо гинекологи, либо урологи, а при одновременных цистоскопии и лапароскопии часто выявляются и интерстициальный цистит, и эндометриоз. Профессор Л. Чанг отмечал, что ранняя диагностика цистита может спасти больных от ненужной гистерэктомии [8].
Андрей Владимирович лично убедился в необходимости такого подхода: он поделился результатами проведенного совместно с акушерами-гинекологами А.З. Хашуковой и Е.А. Цомаевой исследования, в рамках которого проводились одновременно цистоскопия и лапароскопия у больных с подозрением на наружный генитальный эндометриоз в одной операционной [9]. В результате было обнаружено, что у 34 больных из 52 имел место не только эндометриоз, но и интерстициальный цистит. Таким образом, заключил профессор, лечение боли в мочевом пузыре должно быть междисциплинарным.
Когда мы говорим о выявлении и диагностике синдрома боли в мочевом пузыре, важное значение имеет сбор анамнеза и беседа с пациентом. «Мы должны задавать больному вопросы и находить время на то, чтобы эти вопросы задавать», — подчеркнул Андрей Владимирович. Он привел характеристики, которые считает необходимыми для диагностики. Данный перечень включает в себя усиление боли под воздействием определенных продуктов, влияние менструального цикла на выраженность боли, наличие бессонницы и т. д.
Немаловажное значение имеет также дневник мочеиспусканий. Здесь профессор А.В. Зайцев сослался на К. Ридла, который в рамках урологического мастер-класса 2020 г. заявил, что дневник мочеиспусканий может расцениваться как неинвазивная уродинамика [11].
При физикальном обследовании больных с хронической тазовой болью очень важно исследование промежности и вульвы (трансректальное и трансвагинальное), пальпация, выявление изменений не только в органах мочеполовой системы, но и в мышцах, тазовом дне, поиск триггерных точек.
Далее Андрей Владимирович заговорил о дисфункции мышц тазового дна, широком спектре симптомов и анатомических изменений, связанных с аномальной функцией мускулатуры тазового дна (гипер- и гипотонус). Миофасциальная тазовая боль характеризуется наличием триггерных точек в мышцах нижних отделов тазового дна и/или брюшной стенки. Эти триггерные точки очень важно обнаружить при обследовании. Оценка частоты случаев, когда синдром хронической тазовой боли имеет миофасциальный домен, очень разнообразна (22– 94%). Таким образом, важно проводить первичное обследование больного с учетом и миофасциального домена.
Исследование мышц тазового дна может осуществляться и при помощи дополнительных методов. Помимо пальцевого исследования, которое является достаточно субъективным, есть динамометрия и электромиография, влагалищные датчики. Но все эти методы, как подчеркнул профессор А.В. Зайцев, обладают ограниченной диагностической ценностью: данные могут искажаться вследствие наложения сокращения других мышц, а не только мышц тазового дна.
Хорошо себя зарекомендовал трансперинеальный метод. Он может применяться как у мужчин, так и у женщин, однако не выявляет различий между активным и пассивным тонусом мышц тазового дна. Хотя А. Падоа, член правления Международного общества по изучению синдрома боли в мочевом пузыре, считает, что этот метод также должен применяться [12].
Касаясь проблемы биомаркеров, которые можно было бы выявить у больных с хронической тазовой болью и синдромом боли в мочевом пузыре, ученый с сожалением признал, что их наличие существенно облегчило бы задачу врачей. Биомаркеры позволяют выявить, например, на ранних стадиях рак предстательной железы. Однако на сегодняшний день, несмотря на огромное количество исследований на эту тему, биомаркеров для дифференциальной диагностики синдрома боли в мочевом пузыре / хронической тазовой боли и других заболеваний не существует.
Связь между дневниками мочеиспусканий и данными цистоскопии убедительно показана во французском исследовании 2013 г. [13]. И у мужчин, и у женщин с синдромом боли в мочевом пузыре, которым диагноз ставился на основании критериев ESSIC, при цистоскопии под анестезией были выявлены изменения в мочевом пузыре, напрямую связанные и с симптоматикой, и с дневниками мочеиспусканий. Это касалось и потенциальной емкости мочевого пузыря, и частоты мочеиспусканий, и уровня боли, который отмечали больные при наполнении мочевого пузыря и после его опорожнения.
Основным методом диагностики при синдроме боли в мочевом пузыре остается цистоскопия. Однако цистоскопии под местной анестезией подчас бывает недостаточно, необходимо ее проведение под общей анестезией, показывающей анатомическую емкость мочевого пузыря, тип и выраженность воспаления, степень выраженности фиброза, позволяющую исключить другие заболевания.
Низкая емкость мочевого пузыря, выявленная под общей анестезией, связана с более тяжелой симптоматикой. Это указывает на так называемый мочепузырно-центрический фенотип заболевания. В норме емкость МП под наркозом должна быть около 1200 мл. Низкой емкость считается тогда, когда под наркозом она составляет менее 400 мл. Эти данные необходимо описывать в протоколе выполнения цистоскопии.
То, что изменения в мочевом пузыре могут выглядеть как незначительные и легко пропускаться при исследовании, показал на последнем Конгрессе общества по изучению синдрома боли в мочевом пузыре специалист из Нидерландов Э. Тауберт [14]. Он продемонстрировал, что данные, полученные амбулаторно при помощи гибкого цистоскопа, и данные, полученные при проведении цистоскопии под наркозом, существенно различаются у одного и того же пациента: в первом случае картина почти не вызывает опасений у врача, во втором случае на снимке видны гуннеровские поражения, разрывы слизистой, зоны кровотечения. Эта зона должна быть коагулирована при проведении цистоскопии.
Часто интерстициальный цистит и поражения мочевого пузыря связаны с другими заболеваниями. Так, мужчинам при хронической тазовой боли чаще всего ставится диагноз хронического простатита. Считается, что именно предстательная железа в большинстве случаев является генератором и источником боли. Но если таким больным сделать цистоскопию, которую мужчинам делают нечасто, то можно обнаружить, что причиной боли является интерстициальный цистит, можно даже найти язвенные поражения в мочевом пузыре. Именно это продемонстрировали японские ученые [15].
Важна для диагностики биопсия мочевого пузыря, однако она должна быть сделана правильно — для того чтобы можно было исключить иные возможные состояния (сквамозная и нефрогенная метаплазия, хронический фолликулярный цистит и др.). Биопсия должна быть глубокой, только тогда можно будет сделать правильное заключение. Поверхностная биопсия, напротив, лишь затрудняет работу патоморфолога. Во многих случаях на цистоскопии картина интерстициального цистита с гуннеровскими поражениями неотличима от карциномы, и поэтому необходимы дополнительные исследования патоморфологов.
Кроме того, необходимо исключить массу заболеваний со схожей симптоматикой, и только тогда, после цистоскопии и биопсии можно будет поставить диагноз синдрома боли в мочевом пузыре.
Для диагностики значимо исключение инфекций мочевыводящих путей, гинекологических заболеваний, рака мочевого пузыря, различных редких заболеваний мочевого пузыря. Для уточнения диагноза необходимо проведение цистоскопии под общей, а не местной анестезией, а также биопсии мочевого пузыря. Факторами прогноза синдрома боли в мочевом пузыре являются емкость мочевого пузыря, выраженность и тип воспаления, а также степень выраженности фиброза.
Сегодня есть понятие хронической тазовой боли, хронического тазового болевого синдрома, что несколько уже и есть понятие синдрома боли в мочевом пузыре.
Профессор подчеркивает также, что интерстициальный цистит с гуннеровскими поражениями мочевого пузыря следует рассматривать отдельно. Все эти данные представлены подробно в двух последних книгах, написанных специалистами, входящими в состав Международного общества по изучению синдрома боли в мочевом пузыре [16, 17]. Они хорошо иллюстрированы и будут полезны тем, кто занимается данной проблемой.
Исследования показали, что психосоциальный и неврологический домены в большей степени связаны с усилением симптомов, чем домен инфекционный, который практически не имеет связи с симптомами [18].
Интересно также то, что у пациентов с интерстициальным циститом или синдромом боли в мочевом пузыре наблюдаются неврологические изменения. Может отмечаться региональное снижение белого вещества головного мозга, которое коррелирует с выраженностью клинических симптомов [19]. Заболевание включает нарушения сенсомоторных систем мозга, регулирующих накопление мочи; нарушения настолько сильны, что могут вызывать различия не только в функции мозга, но и в его структуре.
Профессор отмечает также, что в новой версии МКБ учитывается хронический болевой синдром как единственная жалоба. Это может повлиять на наше восприятие синдрома боли в мочевом пузыре и хронического тазового болевого синдрома. При этом гуннеровские поражения, которые могут быть выявлены при цистоскопии, уже указывают на причину боли, и в таком случае состояние будет классифицировано как вторичная висцеральная боль.
Если говорить о лечении, то существенно важно, что язвенные поражения мочевого пузыря и иные состояния, когда таких изменений в мочевом пузыре нет, должны рассматриваться как отдельные состояния, фенотипы. Во многих исследованиях эти больные оцениваются вместе, что с точки зрения профессора Зайцева А.В. совершенно неправильно: именно этой ошибкой ученый объясняет неудовлетворительные результаты таких исследований. Хотя на сегодняшний день данный вопрос остается дискуссионным, так как не все ученые признают эту концепцию, большинство все же настаивает на раздельном рассмотрении двух состояний. Соответственно, в разном лечении нуждаются и две категории больных.
В заключение Андрей Владимирович привел поразительные результаты исследования итальянских урологов [20]. В этом исследовании говорится о пациентах, которым диагноз синдрома боли в мочевом пузыре был поставлен лишь спустя 11,6 (!) лет. За это время пациентов успели осмотреть врачи общей практики, гинекологи, хирурги, диетологи, урологи, гинекологи, гастроэнтерологи, физиотерапевты, анестезиологи, ревматологи и психиатры, было назначено не менее 8 различных видов лечения, которые не привели к заметному улучшению.
Ученые обратили внимание на этот факт, чтобы продемонстрировать необходимость междисциплинарного подхода к диагностике синдрома боли в мочевом пузыре и наблюдения таких пациентов в специализированных центрах.
Источники:
Комментарии