Мужское бесплодие. Off-label применение препаратов

22.11.2022
374
0

С.Ю. Боровец
Д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом урологии с клиникой, ведущий научный сотрудник НИЦ урологии НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Перербург)

О неочевидных подходах к лечению мужского бесплодия для проекта «Клинические случаи в андрологии» рассказ доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии с курсом урологии с клиникой, ведущий научный сотрудник НИЦ урологии НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Сергей Юрьевич Боровец.

Практически во всех случаях, когда речь идет о планировании зачатия в паре, нужно готовить к этому как мужчину, так и женщину. При этом подготовка должна включать в себя несколько этапов и начинаться
практически одновременно, что и прописано в клинических рекомендациях. Профессор отметил, что обычно пациент приходит на андрологический прием, как правило, по направлению гинеколога, у которого наблюдается партнерша, и приносит с собой спермограмму, не всегда – МАR-тест и практически никогда — результаты теста на фрагментацию ДНК сперматозоидов. Следовательно, важно обсудить, кому показано назначение данного теста.

Как правило, при мужском бесплодии имеется более высокий уровень повреждений ДНК сперматозоидов, чем у фертильных мужчин. Фрагментация ДНК сперматозоидов (ФДНКС) — это дополнительный диагностический критерий, от которого зависит исследование возможности использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также естественного зачатия. Это, по сути, независимый фактор мужской фертильности. У 8% мужчин выявляют патологическую или повышенную фрагментацию сперматозоидов. Каждый 4й случай неуспешной беременности, которая заканчивается преждевременно (выкидышем или замершей беременностью), неважно, искусственное ли было оплодотворение или естественное, может быть обусловлен патологическим уровнем фрагментации. При оценке спермограммы, если имеется патозооспермия, особенно в случае нарушений морфологии сперматозоидов, можно с большей вероятностью ожидать у пациента патологическую или повышенную ДНК-фрагментацию. Это важно, поскольку данный фактор может быть причиной нарушения эмбрионального развития, остановки развития и элиминации эмбриона на ранних этапах эмбриоионтогенеза, а также быть причиной привычной потери беременности.

Бывают ситуации, когда неясно, почему фрагментация повышена. Исследования последних лет указывают на то, что чем старше мужчина, тем выше у него вероятность патологической фрагментации ДНК сперматозоидов. В целом факторы риска можно разделить на внешние и внутренние.

Классификация основных причин ФДНКС  

Внутренние:

  • нарушение компактизации (ремоделирования) хроматина и апоптоз (тестикулярная ФДНКС возникает в процессе спермиогенеза);
  • воздействие эндогенных каспаз и эндонуклеаз (тестикулярная ФДНКС);
  • оксидативный стресс (посттестикулярная ФДНКС, возникает под действием активных свободных радикалов кислорода и азота).

Внешние:

  • варикоцеле;
  • токсические и лучевые воздействия;
  • хронические и острые воспалительные заболевания половых органов;
  • курение;
  • алкоголизм.

Следовательно, для коррекции повышенной степени фрагментации ДНК сперматозоидов   применяются:

  • антиоксидантная   терапия;
  • лечение  варикоцеле;
  • минимизация токсичных воздействий;
  • лечение воспалительных заболеваний половых органов;
  • отказ от курения и приема алкоголя.

Клинический пример №1

Больной 32 лет, бесплодие в браке длится несколько лет. Хронический простатит диагностирован пять лет назад, год назад — замершая беременность у супруги на сроке 3 недель. В различных медицинских центрах пациент неоднократно получал лечение с использованием микронутриентов и антиоксидантов. Половая жизнь в течение последних двух лет была регулярной, в дни овуляции — через день.

На основании спермограммы поставлен диагноз: Хронический простатит (латентная фаза). Бесплодие в браке, мужской фактор инфертильности, астенотератозооспермия, аутоиммунный компонент мужского бесплодия, повышенная фрагментация ДНК сперматозоидов. При этом супруга (23 года) была полностью обследована, нарушений репродуктивной функции у нее обнаружено не было, исключен женский фактор инфертильности.

Курс лечения пациента: пептидный препарат из предстательной железы с аргинином и цинком в свечах, по одной ежедневно на ночь, №10, повторяли через 20 дней. Другого лечения не проводили. Через два месяца у жены наступила беременность в естественном репродуктивном цикле, закончившаяся рождением здорового ребенка.

Основным свойством пептидов предстательной железы является их способность улучшать микроциркуляцию за счет антиагрегантного, антикоагулянтного, фибринолитического и тромборезистентного действия.

Антиоксиданты улучшают прогноз лечения мужского бесплодия: повышают жизнеспособность, концентрацию и прогрессивную подвижность, связывание с яйцеклеткой, фрагментацию ДНК сперматозоидов, повышают процент беременностей при естественном зачатии и программах ВРТ. Цинк улучшает параметры спермограммы, повышает процент беременностей в открытых исследованиях.

Эффект связывают с антиоксидантным действием и влиянием на целостность ДНК. Является ко-фактором ферментов антиоксидантной защиты.

Проведены исследования, целью которых было оценить влияние комплексных пептидов из предстательной железы с аргинином и цинком на степень фрагментации ДНК сперматозоидов при лечении больных хроническим простатитом с сопутствующими нарушениями репродуктивной функции. В одном из них участвовало 25 больных ХАП в возрасте от 25 до 45 лет. Они получали пептиды простаты с аргинином и цинком, ежедневно в свечах. Курс лечения был равен 10 дней, повторный — через 10 дней. Для оценки результатов использовались спермограмма, МАR-тест и тест на ФДНКС до, сразу после, через месяц и через два месяца после лечения.

При оценке МАR-теста применялось Руководство ВОЗ по стандартному об- следованию и диагностике супружеских пар 1997 года (МАR-тест в норме при 10% и менее ), хотя в последние годы принято считать, что если МАR-тест дает результат от 10–50, речь идет об аутоиммунном факторе бесплодия у мужчин, а если больше 50, то нередко приходится прибегать к процедуре ИКСИ.

Критерии включения:

  • идиопатическое бесплодие в браке;
  • возраст мужчин от 18 до 45 лет;
  • нарушение параметров спермограммы (олиго-и/или терато-и/или астенозооспермия); и/или повышение фрагментации ДНК сперматозоидов более 15%;
  • замершая на ранних сроках беременность у супруги/половой партнерши в анамнезе.

Критерии невключения:

  • экскреторное  бесплодие;
  • азооспермия,  криптозооспермия;
  • аутоиммунное  бесплодие;
  • гемоспермия;
  • гипо- и гипергонадотропный гипогонадизм;
  • варикоцеле;
  • воспалительные болезни уретры и мужских половых органов в фазе активного воспаления (уретрит, простатит, орхит, эпидидимит);
  • гидроцеле;
  • новообразования органов мошонки и предстательной железы;
  • гиперпролактинемия;
  • тяжелая сопутствующая патология и системные заболевания;
  • женский фактор инфертильности.

Результаты:
После двух курсов лечения беременность наступила у 5 из 25 (20 %) супружеских пар в течение трех месяцев последующего наблюдения. У 4 — в естественном репродуктивном цикле, у 1 — после проведения процедур ВРТ.

В процессе лечения и последующего наблюдения побочных эффектов и осложнений отмечено не было.

Сергей Юрьевич отметил, что комплексный пептидный препарат из предстательной железы с аргинином и цинком является эффективным и безопасным препаратом, улучшающим фертильные свойства эякулята, способствует коррекции основных показателей спермограммы, МАR-теста, ФДНКС при мужском бесплодии у больных хроническим простатитом. Может быть рекомендован для преконцепционной подготовки мужчин, страдающих ХП с нарушениями репродуктивной функции.

Клинический пример №2  

Пациент, 31 год, бесплодие в браке 5 лет. Три попытки ЭКО/ИКСИ завершились гибелью эмбриона при посадке на ранних сроках беременности. Половая жизнь регулярная, в дни овуляции — через день.
Диагноз: Бесплодие в браке. ОАТ-синдром, мужской фактор инфертильности; астенотератозооспермия, повышенная фрагментация ДНК сперматозоидов. Супруга (32 года) полностью обследована, патологии репродуктивной функции не выявлено.

Проведено лечение с использованием низкоинтенсивной лазерной терапии в ИК-спектре на органы мошонки через день, №10. Выполнена процедура ВРТ (ЭКО/ИКСИ), наступила беременность, закончившаяся рождением здорового ребенка.

Сергей Юрьевич сделал уточнение об использовании низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ). Это физиотерапевтический метод лечения, основанный на медицинском применении света, не вызывающий нагревания тканей от лазерных источников оптического излучения. Доказательства эффективности и безопасности НИЛТ были получены в экспериментальных и клинических исследованиях. Метод не обладает канцерогенным, мутагенным и тератогенным действием. НИЛТ в ИК- и красном спектрах является эффективным и безопасным методом лечения идиопатического мужского бесплодия. Его применение приводит к улучшению основных параметров эякулята: концентрации, прогрессивной подвижности и морфологии сперматозоидов, а также повышению тестостерона в плазме крови. НИЛТ также способствует снижению повышенной фрагментации ДНК сперматозоидов.

Клинический пример №3  

Пациент 46 лет. Бесплодие в браке – 5 лет. 4 попытки ЭКО/ИКСИ закончились гибелью эмбриона при подсадке на ранних сроках беременности. Половая жизнь регулярная, в дни овуляции — через день.
Диагноз: Бесплодие в браке, ОАТ-синдром, мужской фактор инфертильности, астенотератозооспермия, повышенная фрагментация ДНК сперматозоидов. Супруга обследована, серьезных проблем не выявлено.
Лечение: TESE с применением процедуры ЭКО/ИКСИ, fresh-биопсия (без криоконсервации сперматозоидов, оплодотворение яйцеклетки в день биопсии). Выполнена процедура ВРТ (ЭКО/ИКСИ), наступила беременность, закончившаяся рождением здорового ребенка.

В таких случаях, однако, возникает вопрос о том, кому следует выполнять биопсию. С точки зрения Сергея Юрьевича, ее нужно выполнять практически всем пациентам, поскольку необходимо, во-первых, получить морфологическое подтверждение диагноза, во-вторых — исключить ошибки, сделанные при диагностике в других лечебных заведениях.

Выводы  

  • ФДНКС является самостоятельным биологическим маркером мужской ин- фертильности.
  • ФДНКС обязательно определять в случае «замершей» беременности на ранних сроках.
  • Антиоксиданты, комплексные пептидные биорегуляторы из предстательной железы и НИЛТ в ИК- и К-спектрах улучшают основные показатели спермограммы, снижают степень патологической фрагментации ДНК сперматозоидов, могут быть рекомендованы в качестве преконцепционной подготовки при планировании естественного зачатия и до выполнения процедур ВРТ.
  • Лекарственные препараты и методики, приводящие к улучшению фертильных свойств эякулята, обладающие достаточной доказательной базой, должны быть выведены из категории off-label, чтобы пополнить новую редакцию Российских клинических рекомендаций по лечению мужского бесплодия.

Материал подготовила Болдырева Ю.Г.

 

Комментарии